支气管哮喘防治 哮喘急性发作期处理

哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况（证据等级D）。哮喘发作的常见诱因有接触变应原各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。哮喘发作多见于治疗依从性差、控制不佳的患者，但也可见于控制良好的患者（证据等级C)。

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过比较PEF或FEV1与发作前的变化可以量化哮喘加重的严重程度（证据等级C）。哮喘发作前症状加重能敏感地提示急性发作的发（证据等级C）。

哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。值得注意的是，重度哮喘发作亦可见于轻度或控制良好的哮喘患者。因此，识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早至医院就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂。（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史；（8）有食物过敏史。

哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

轻中度哮喘发作的处理

1轻中度哮喘发作的自我处理

轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可以在家庭中进行自我处理。SABA是缓解哮喘症状最有效的药物，患者可以根据病情轻重每次使用2～4喷，直到症状缓解，但同时应该增加控制药物（如ICS)的剂量。增加的ICS剂量至少是基础剂量的两倍，最高剂量可达2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效剂量的其他ICS治疗。7～14d高剂量ICS治疗与短疗程的口服激素对哮喘急性发作疗效相当。如果控制药物是使用布地奈德/福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德/福莫特罗1～2吸，每天不超过8吸。

口服激素的使用：若初始治疗和增加控制治疗2～3d后患者反应仍不完全；或者症状迅速加重，PEF或FEV１占预计值％<60％；或者患者既往有突发重症哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7d。

后续处理：初始治疗1～2d自我评估治疗反应不佳，如哮喘症状使日常活动受限或PEF下降>20%达2d以上，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗经过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊，评估哮喘控制状况和查寻发作原因，调整控制药物的使用，预防以后的哮喘发作。

2轻中度急性发作的医院（急诊室）处理

若患者在家中自我处理后症状无明显缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效的方法（证据等级A),在第1小时可每20分钟吸入4～10喷，随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4小时吸入2～4喷，中度急性发作每1～2小时重复吸入6～10喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值％>60％～80％，且疗效维持3～4填通常不需要使用其他药物。

口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7d。症状减轻后迅速减量或完全停药。

雾化吸入激素：哮喘儿童急性发作使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化，其疗效优于单用支气管舒张剂，能减少需要住院治疗率和口服激素的使用（证据等级C)。有研究结果显示，成人雾化激素改善PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，应给予激素雾化溶液治疗。但雾化吸入激素与口服激素相比费用更贵。

经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗病情好转、稳定者可以回家继续治疗急性发作缓解后，应该积极地寻找导致急性发作的原因，检查患者用药的依从性，重新评估和调整控制治疗方案。

中重度急性发作的处理

中重度急性发作的患者应该按照以上介绍的哮喘发作的自我处理方法进行自我处理，同时尽快到医院就诊。

1急诊室或医院内的处理

（1）支气管舒张剂的应用：首选吸入SABA治疗给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。短效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮喘或经SABA治疗效果不佳的患者。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g。不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以肌肉注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。（2）全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。所以，推荐中重度急性加重首选口服给药推荐用法：泼尼松龙0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药推荐用法：甲泼尼龙80～160mg/d，或氢化可的松400～1000mg/kg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d。雾化吸入激素的使用见轻中度哮喘急性发作处理（3）氧疗：对有低氧血症（氧饱和度<90％）和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗，使患者的氧饱和度维持在93％～95％。（4）其他：大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。

2急性重度和危重哮喘的处理

急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC02≥45mmHg等。对部分较轻的患者可试用经鼻（面）罩无创机械通气。若无创通气无改善则及早行气管插管机械通气。药物处理同前所述。

3治疗评估和后续处理

经初始足量的支气管舒张剂和激素治疗后，如果病情继续恶化需要进行再评估，考虑是否需要转入ICU治疗。初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值％恢复到个人最佳值60%以上者可回家继续治疗，PEF或FEV1占预计值％为40％～60者应在监护下回到家庭或社区医院继续治疗。

严重的哮喘急性发作意味着过去的控制治疗方案不能有效地预防哮喘加重，或者是患者没有采用规范的控制治疗。患者缓解后出院时，应当检查患者治疗依从性是否良好、是否能正确使用吸入药物装置，找出急性发作的诱因并去除或避免接触过敏原，同时升级过去治疗方案。对没有采用规范控制治疗的患者，应当给患者制定详细的长期治疗计划，适当的指导和示范，并给予密切监护、长期随访。