医声医事 如何正确诊断儿童支气管哮喘？

在儿童哮喘专病门诊，经常有前来咨询是否诊断支气管哮喘的患儿家长，其中有素未谋面的陌生孩子的父母，也有非常熟悉的朋友或亲戚。他们的心情基本都是忐忑不安的，有的会说：“医生，你说怎么办啊，如果孩子是哮喘，他这一辈子可怎么办呢？”有的会说：“我们家里从来没有出现过这样的病人，孩子怎么会得哮喘呢？”。如果在得到可以确定哮喘诊断的结果之后，很多家长都会黯然神伤，有的甚至默默地流下了眼泪。作为一名儿童哮喘专科医生的我们非常能够理解父母的难过、压力和不甘心。因此，针对从事儿童支气管哮喘工作的专科医生来说，正确诊断这一疾病，对于每一位患儿和家庭都具有非同一般的意义。那么，儿童支气管哮喘应该如何诊断呢？我们一起来看一看，根据中华医学会儿科学分会呼吸学组发布的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，一般的儿童支气管哮喘诊断标准如下。

1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

这里强调症状的反复出现，一般指喘息症状发生超过3次以上。但是并非所有的反复喘息都属于哮喘，一些婴幼儿在呼吸道病毒感染后也可以出现多次的喘息症状。此时需要结合以下要点来考虑。

1）病史：长期咳嗽（1月以上）、或反复患支气管炎或经常感冒、或每次呼吸道感染难于治愈。

2）出生史：早产、低出生体重。

3）个人特应性病史：包括患有湿疹，存在牛奶、鸡蛋、海鲜、花生、桃子、芒果等食物过敏的症状，经常出现流清涕、打喷嚏、鼻痒等过敏性鼻炎的症状，经常揉眼睛、眼睛发痒的过敏性结膜炎症状，以及曾经患有荨麻疹、特异性皮炎、鱼鳞病、银屑病等皮肤疾病病，或者对青霉素或头孢类抗生素等药物过敏。

4）家族病史：父母患有哮喘或（和）过敏性鼻炎或荨麻疹，对化妆品、金属等过敏，其他有血缘关系的亲属存在过敏病史。

5）伴随疾病：患有腺样体肥大（或增生）、鼻窦炎等疾病。

如果患儿同时存在以上问题，那么诊断哮喘的可能性是非常大的。举例来说，我们团队的侯伟主任曾经向我们介绍过这样一个病例。患儿、5岁，1岁时因感冒后出现首次喘息，之后喘息反复发作，1岁半时当地医院诊断为“支气管哮喘”但没有给予长期规范治疗，每次喘息时均住院或输液治疗，至今共喘息发作100余次。1年前开始给予吸入丙酸氟替卡松治疗，由于没有长期管理和复诊，在吸入3月后家长自行停止治疗。患儿无过敏性鼻炎，湿疹（-），无食物药物过敏史，妈妈有哮喘病史。来诊时查体双肺可及痰鸣及喘鸣。诊断“急性支气管炎、支气管哮喘”，给予抗感染治疗及健康教育，建议在我院儿童哮喘专病门诊长期治疗。该患儿喘息频繁发作，妈妈有哮喘，哮喘诊断明确，应该尽早给予规范化治疗。

2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

哮喘患儿在平常查体时一般没有明显的异常。典型症状是在发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，通常比较容易听到。不典型者可能听不到或只在用力呼气时听到喘鸣音。严重哮喘发作时，由于气流严重受限(所谓的“静默肺”)，可能不能听到喘鸣音，但在这种时候，通常会出现呼吸衰竭的其他体征。另外，存在喉部梗阻、呼吸道感染、气管软化或异物吸入时查体也可以听到类似的喘鸣音，需要注意鉴别。

由于我院儿童哮喘专病门诊建立二十余年来，长期从事儿童规范化诊治与管理，目前接诊的大部分都是曾经在基层或其他医院就诊过的患儿，对每一位患儿都要仔细询问其既往喘息的病史，同时非常强调这种喘息是曾经接诊的医生所认为的或听到的喘息，而并非是患儿家长认为的喘息，因为许多患儿家长并不能正确区分哮喘发作时呼气相的喘鸣与喉喘鸣或痰喘之间的区别。因此从这一点来说，更加考验的是既往接诊患儿的医生的判断和识别水平。

3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

针对哮喘的喘息、咳嗽，长期抗生素治疗并不能完全治愈，而使用抗哮喘药物会有效缓解上述症状和体征，这些药物常用的包括β2受体激动剂（沙丁胺醇、丙卡罗、舒喘灵）、茶碱（多索茶碱、氨茶碱）、白三烯拮抗剂和吸入性表面皮质激素等。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

这一点强调的是儿童哮喘的鉴别诊断。许多疾病都有呼吸道症状，都可以表现为“反复喘息或（和）长期咳嗽”，如支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、上气道阻塞、呼吸道异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等，由于症状类似哮喘或与哮喘伴随出现从而容易造成误诊。对儿童来说，结核感染和呼吸道异物是引起反复喘息或（和）长期咳嗽非常重要的原因。我国是结核病的高发国家，肺部结核感染属于常见病和多发病，支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆，潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”，以上这些疾病在我们儿童哮喘门诊较为多见。另外呼吸道异物也是一个常见的原因，例如，我们曾经收治过一名6岁的患儿，因反复喘息在当地医院诊断为“儿童哮喘”，给予吸入药物治疗两年，喘息症状仍反复出现。后在我科住院期间突然出现肺不张，行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此，如果“哮喘”患儿在吸入治疗后症状改善不明显，虽然胸部X片正常，也应行胸部CT、PPD试验、血沉、痰培养等辅助检查，必要时行纤维支气管镜协助诊断。

5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

需要强调的是，婴幼儿哮喘的诊断比儿童哮喘更为复杂，疾病发展趋势更多样，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。有研究显示反复喘息患儿（≥4次）、父或母有哮喘病史、经医生诊断为特应性皮炎、≥1个吸入性变应源阳性为辅助诊断哮喘的主要危险因素；或有对牛奶（鸡蛋、或花生）过敏、与感冒无关的喘息、嗜酸性粒细胞>4％为次要危险因素，至少具有一项主要危险因素或两项次要危险因素者，6年内47.5%、3年内51.5％会发生哮喘，如果没有这些危险因素的患儿6年内91.6％、13年内84.2％都不会发生哮喘。因此，有无危险因素是判定是否是婴幼儿哮喘的关键。

总之，儿童哮喘的诊断必须准确和谨慎，一方面要尽量减少诊断不足的问题，另一方面也要避免过度诊断。