在临床工作中,我们经常会碰到呼吸困难的患者。而引起呼吸困难的疾病有许多,比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难(心源性哮喘)等。
疾病不同,处理方案可能截然不同。
比如,心源性哮喘时吗啡可以起到立竿见影的效果,但如果患者呼吸困难不是心衰导致的,而是由支气管哮喘引起,那吗啡可能就是致命的。
肾上腺素对危重哮喘引起的呼吸困难是救命的,但对心源性呼吸困难患者则可能是致命的。因此,鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。
定义与机制
支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
心源性哮喘,又称心源性喘息,即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时,舒张末压增高,随着左心室舒张末压升高,左心房及肺静脉压也增高,使肺毛细血管压升高,导致肺淤血、肺水肿,从而引起呼吸困难,呼吸增快可达每分钟30~40次,重者可有哮鸣音,称之为「心源性哮喘」。
从概念上可以看出,支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别,支气管哮喘是一种慢性炎症病变,而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。
但两者的临床表现极为相似,均表现为呼吸困难,肺部听诊有哮鸣音。然而,处理不当可能会危及患者生命。那么,如何鉴别呢?
鉴别要点
1.病史
心源性哮喘多见于中老年患者,一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。
而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史,且好发于春秋季节。
2.症状
支气管哮喘为呼气性呼吸困难,重者可表现为端坐呼吸,咳白色泡沫痰;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰,但基本很难见到,如果出现粉红色泡沫样痰,心源性哮喘可能性大。
3.体征
主要是针对心肺体征进行检查,支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼吸音延长,严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,双肺满布哮鸣音,肺底闻及湿罗音,心界扩大,听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音,另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。
当然,这些体征大多数也并非绝对,比如重度哮喘也会出现端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音,所以只是相对而言,只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘,但支气管哮喘心脏体征相对较少,如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。
4.辅助检查
1)脑钠肽(BNP)
BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值,BNP<100pg/ml,心衰可能性极小,BNP>400pg/ml,心衰可能性极大。但BNP位于100~400pg/ml之间的仍较难鉴别。
2)动脉血气分析
哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰,血气分析的鉴别意义可能不大,但对治疗有一定的指导作用。
3)胸片
胸片提示心影增大,两肺门阴影增加,不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。
4)心电图
心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。需要注意的是,急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难,但一张心电图往往无法断定NSTEMI,需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。
5)超声心动图
心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等,心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。
治疗策略
鉴别诊断明确之后,治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药(β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类)。
心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位(取坐位,双腿下垂)、高流量吸氧、吗啡(3~5mg静注)、利尿(呋塞米20~40mgiv)、扩血管、强心等。
虽然,我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别,但临床实际远比理论复杂。
如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查。
至于能否使用糖皮质激素,教材和指南均未提及,在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利,因为激素增加水钠储留、升高血压,可能加重心衰。
最后,特别强调,未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。
1.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥27本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥31治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥69.8舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥193用于支气管哮喘和喘息性支气管炎,以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。
健客价: ¥50孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁):1.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。 汤臣倍健多种维生素咀嚼片(儿童型):补充多种维生素。
健客价: ¥238本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。
健客价: ¥26本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥33爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用与治疗急性或慢性哮喘引起的可逆性气道阻塞。
健客价: ¥39.9爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥44本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)患者的支气管痉挛,及急性预防运动诱发的哮喘,或其他过敏原诱发的支气管痉挛。
健客价: ¥21.5本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难;慢性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿;轻到中度支气管哮喘。
健客价: ¥48.71. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和“按需”使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状的患者;或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70%预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用扩张剂治疗仍有急
健客价: ¥188舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥138舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥306.2用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 顺尔宁适用于2岁至5岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥47.5缓解支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其它肺部疾病所合并的支气管痉挛。
健客价: ¥98【适应症】 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂的哮喘患者的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70% 预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用支气管扩
健客价: ¥279本品缓解下述疾病的呼吸道阻塞性障碍引起的呼吸困难等症状:支气管哮喘、慢性支气管炎、急性支气管炎、喘息性支气管炎。
健客价: ¥11.9平喘药。适用于支气管哮喘,慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。
健客价: ¥12用于慢性支气管炎的辅助治疗。对支气管哮喘也有一定疗效。
健客价: ¥11治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥296适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病,例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎、支气管扩张及支气管哮喘的祛痰治疗。
健客价: ¥5.5适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状;也可用于心源性肺气肿引起的哮喘。
健客价: ¥5.5