咳嗽变异性哮喘知多少 临床表现与诊断

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，咳嗽是机体的一种防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物的有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对我们的日常生活造成严重影响。成人咳嗽按照时间分为3类，急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽＞8周。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占其三分之一以上，慢性咳嗽的病因很多，通常根据胸部x线检查有无异常分为两类：一类为x线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为x线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物。

咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽病因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状。

临床表现

主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。

诊断

应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分(约30%)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。推荐采用以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。

bCVA治疗原则与典型哮喘相同。(1)ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。(2)如果患者症状或气道炎症较重或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10～20mg/d，3～5d)。如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性血管炎或存在一些影响疗效的因素。(3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。(4)中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽。

部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。