支气管哮喘脱敏治疗 如何识别过敏性哮喘

支气管哮喘从根本上来说是气道的慢性炎症，具有明显的异质性，也就是每个患者可能都有不一样的地方。但对于大部分支气管哮喘而言，过敏是支气管哮喘的主要始动因素，尤其是青少年哮喘患者。那么，过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）对于支气管哮喘的疗效和安全性如何呢？哪些哮喘患者适合脱敏治疗呢？疗程如何？这里对支气管哮喘脱敏治疗的常见问题进行解答。

问题一：如何识别过敏性哮喘？

·过敏性哮喘的患者一般合并存在其他过敏性疾病或病史，比如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎等。

·患者在接触过敏原的时候症状会发作，比如在打扫卫生时、接触宠物时。

·过敏原检查（过敏原皮试、特异性IgE检测）往往有阳性发现，在我国中部、南方地区螨虫是最重要的过敏原，而在北方主要的过敏原是夏秋季的花粉（蒿草、葎草、豚草等）。也有些是动物皮屑，尤其是猫毛过敏很容易导致慢性哮喘（详见推文：宠物过敏）。

·过敏性哮喘患者发病常常有一定的规律性，比如明显的季节性，这也是因为过敏原的季节性因素所致。如春季花粉过敏的患者，哮喘发作常发生于3-5月；夏秋季花粉过敏的患者，常发生于8-10月。还有些真菌过敏的患者，往往在梅雨季节发病，这是因为梅雨季节时真菌孢子大量繁殖播散的原因。但在这些季节之外发病就相对较少。

·诊断过敏性哮喘的金标准是过敏原的激发试验，但由于这种检查目前尚不成熟、也存在安全隐患，因此开展较少（国内几乎没有开展）。而更多的是采取结合病史和过敏原检测等综合判断患者。

问题二：哪些哮喘患者适合脱敏治疗？

·除了有明确的过敏原之外，还要明确患者的哮喘是否由过敏原引起（allergendrivenasthma）。这一点判断较为困难，但对于治疗的效果十分重要。金标准是过敏原激发试验，但开展较为困难。所以一定要在结合病史的基础上进行准确的过敏原检测，包括过敏原皮肤试验和特异性IgE检测。如果过敏原的因素不明确，不建议盲目脱敏治疗。

·未控制的哮喘是不合适进行脱敏治疗的。如何定义哮喘的控制情况呢？最重要的是进行肺功能检查，若肺功能检查FEV1<70%FVC（一秒率明显下降），则提示哮喘未控制良好。这些患者宜先使用药物控制哮喘后再考虑脱敏治疗。

·如果哮喘患者同时合并过敏性鼻炎和过敏性结膜炎，则脱敏治疗是最佳的适应症。

问题三：脱敏治疗后还需要使用其他药物吗？

·支气管哮喘的基础治疗为吸入性糖皮质激素，在患者诊断为哮喘后就应当一直规律、长期使用，而且还需要进行定期复查后酌情调整剂量。

·脱敏治疗一般起效较慢，在达到最高剂量之后才开始慢慢起效，所以在治疗初期患者还需要根据情况规律使用改善症状的药物，比如吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）等。

·而在脱敏治疗起效后，患者也不应该直接停掉基础的治疗药物，尤其是吸入性糖皮质激素，而应当根据ACT评分、肺功能检查、FeNO等情况适当减量，直至使用最少的药物，包括按需使用布地奈德福莫特罗吸入剂（见上一篇推文：轻度哮喘如何治疗）。

问题四：脱敏治疗对于哮喘的治疗效果如何？

·GINA（全球哮喘防治倡议）为支气管哮喘诊治的权威指南，自2017年起该指南推荐针对合并过敏性鼻炎的哮喘患者考虑增加脱敏治疗。指南的变更正是由于越来越多的证据表明脱敏治疗对于哮喘的确切疗效而作出的推荐。

·2018年著名的儿科学杂《PEDIATRICS》发表了一篇系统综述[1]，该文章论述了过敏原特异性免疫治疗对于儿童哮喘的治疗作用。该文纳入2005.1.1-2017.5.8之间12年多时间里发表的40项随机对照研究，纳入人群均为小于18岁的儿童哮喘患者。结果显示，中-强等级别证据表明皮下脱敏治疗可减少长期哮喘的药物使用，低等级别证据表明皮下脱敏治疗提高哮喘相关生活质量和FEV1（1秒用力肺活量）。低等级别证据表明舌下脱敏治疗对于药物使用和FEV1有益。但是脱敏治疗对于改善哮喘症状和医疗保健的证据尚不充足。同时研究表明脱敏治疗的局部和系统过敏反应较为常见，但是严重过敏反应非常罕见。总之，脱敏治疗对于儿童哮喘是安全和有效的，而且皮下脱敏治疗效果更佳。

·花粉也是引起过敏性鼻炎和哮喘的常见过敏原。那么花粉脱敏治疗对于哮喘治疗作用如何呢？近期，《ALLERGY》杂志发表了一篇脱敏治疗对于桦树过敏引起的过敏性鼻炎合并哮喘的真实世界研究[2]。文章共纳入9001位桦树花粉脱敏治疗的患者，以及45005例未进行脱敏治疗的患者作为对照。结果表明，经过6年多的随访，更多的脱敏治疗组比未脱敏治疗组患者可停用鼻炎药物（65.4%vs47.4%，p<0.001）,同时更多的脱敏患者可停用哮喘药物（49.1%vs35.1%，p<0.001）或明显减少哮喘药物使用。在治疗过程中，新发哮喘的风险在脱敏治疗组也明显降低。也就是，桦树花粉脱敏治疗明显减少鼻炎、哮喘的药物使用，并且明显降低新发哮喘的发病风险，疗效至少持续在治疗结束后6年以上。

·EAACI(欧洲变态反应和临床免疫学学会)今年也专门发表了屋尘螨引起过敏性哮喘的脱敏治疗的指南文章[3]。文章建议部分控制和控制的哮喘患者增加尘螨脱敏治疗以减少药物使用或提高哮喘控制水平，而对于未控制的哮喘，在哮喘经过药物治疗控制后也可考虑增加尘螨脱敏治疗。

问题五：哮喘患者脱敏治疗需要多长时间？

·目前还没有专门针对哮喘患者脱敏治疗疗程的研究，因此，大多数指南都推荐治疗3年，以达到长期的疗效，而有条件的患者则建议延长治疗至5年。

·EAACI今年尘螨引起哮喘的脱敏治疗指南推荐针对尘螨引起的哮喘患者治疗3年。

·EAACI指南建议患者在尘螨脱敏治疗一年后应当评估疗效，如果经过1年脱敏治疗无效，则可考虑中止脱敏治疗。当然，同时需要对无效的患者评估尘螨过敏与哮喘的关系、治疗依从性等等。这对于其他过敏原引起的哮喘的脱敏治疗也是通用的。

总结

吸入性糖皮质激素仍然是治疗支气管哮喘的基础药物，总体上来看，这种治疗方法是十分有效和安全的。但是，减少或停止药物的使用对于哮喘患者来说却十分困难。因为，停药后患者可能很快就会再次发病。而且，由于长期的药物使用也可能会导致一些副作用，尤其对于青少年儿童而言（尽管很多研究都表明吸入激素导致的副作用远小于哮喘对身体带来的伤害）。而过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）是目前除避开过敏原外唯一针对过敏性疾病病因的治疗方法，已有大量研究表明脱敏治疗针对哮喘的有效性和安全性，也得到了国际权威的指南的推荐。因此，我们建议有适应症的哮喘患者，尤其是合并过敏性鼻炎的哮喘患者，进行脱敏治疗。