支气管哮喘与阻塞性睡眠呼吸暂停关系

支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸系统的常见病，以反复发作的可逆性呼吸道狭窄，喘息、咳嗽为主要特征。据估计全球哮喘的患病人数高达3.3亿，其发病率与遗传、种族、环境等因素有关；我国哮喘患者（≥14岁）的发病率约为1.24%，而儿童发病率约3.3%[1,2]，均低于欧美国家[3]。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）也是常见病，其发病率甚至高于哮喘。据统计，国外OSA患病率在9%~38%[4]并呈逐年上升趋势；国内多地区的调查结果显示，成人OSA患病率约为4%[5]。OSA的发病与上气道解剖狭窄有关，其发病机制主要是由于睡眠期间上呼吸道扩张肌不能维持上气道的通畅，引起反复发生呼吸暂停或低通气，导致间歇性缺氧，睡眠结构改变，反复微觉醒，从而促发或加重心脑血管疾病。

01.哮喘与OSA交互影响

虽然OSA和哮喘的发病机制不同，但其均有一些共同致病因素（例如肥胖、过敏和吸烟）参与疾病的发生发展，哮喘患者发生OSA的比率可达50%甚至更高。由于哮喘与OSA具有一些共同的症状，诊断时既要注意鉴别，又要注意二者的重合。我们曾接诊过1例30岁的男性患者，其体质指数（BMI）正常，平素身体健康，因夜间发作性呼吸困难2周就诊于一家著名三甲教学医院，疑为夜间哮喘而行大量检查，结果显示肺功能正常，组织胺支气管激发试验阴性，考虑为不典型哮喘。但经支气管舒张药、吸入糖皮质激素等治疗，夜间发作性呼吸困难症状仍不能缓解而前来就诊。接诊后我们进一步询问了病情特别是夜间呼吸困难的情况，得知患者近来常有鼻塞，流鼻涕，且其呼吸困难发生于睡眠中，清醒后几分钟内自行缓解，遂考虑为OSA，这一诊断得到多导睡眠图（PSG）的进一步证实。通过鼻腔局部运用布地奈德鼻喷雾剂吸入，鼻塞症状缓解，夜间发作性呼吸困难消失。可见，过敏性鼻炎引起的OSA在临床上易误诊为哮喘。一般来说夜间哮喘持续时间长，即使醒来呼吸困难仍然存在。相反，如果清醒后呼吸困难很快缓解，应考虑OSA，并可通过PSG确诊。哮喘发作的特点之一是常在夜间发生，夜间症状重于日间，影响患者夜间睡眠质量导致日间思睡、疲劳，工作能力下降，这与OSA的部分症状如日间思睡、疲劳等重合。由于两者均可引起夜间呼吸困难，应注意鉴别。

02.哮喘与OSA交互影响机制

在睡眠状态下经口吸气时，上气道负压增大吸引舌体向后移动，导致上呼吸道阻力增加，引起或加重OSA。一方面，哮喘是一种过敏性疾病，常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉，是OSA的独立危险因素[6]；另一方面，OSA也常合并鼻塞，上气道阻力增加导致打鼾、经口呼吸伴随气道水分丢失而促发哮喘。另外，鼻腔分泌物倒流、误吸，微生物感染时的毒素入血及其常常伴随的肥胖和胃食管反流又可进一步加重哮喘。

胃食管反流是难治性哮喘的一个重要因素，也是OSA的常见并发症。当OSA发生时，上气道阻塞使胸腔负压增加，损害了食管下端防反流的高压屏障。与此同时，当上呼吸道阻塞时，人体常需动用腹肌等辅助肌参与呼气，以克服上气道阻力，导致腹腔内压增高，促发胃食管反流。胃内容物对上呼吸道的刺激，特别是胃内容物进入肺可引起哮喘或加重哮喘发作。对于难治性夜间哮喘应考虑胃食管反流，特别是OSA相关的胃食管反流。由于OSA相关的夜间胃食管反流发病机制与普通胃食管反流机制不完全相同，除了选用抗胃酸药（如质子泵抑制剂）外，也应注意解除上气道的狭窄，以从根本上缓解胃食管反流。

肥胖是引起OSA的主要因素之一，体重增加与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）有直接关系[7]。肥胖促发哮喘的机制除了与OSA这一全身性炎症加重哮喘的发生发展外，尚可直接引起气道高反应[8]。许多研究表明，肥胖是导致哮喘难于控制的又一重要因素。

03.OSA合并哮喘的治疗

我们在2017年曾遇到1例反复咳嗽、喘息8年的肥胖女性患者（BMI为29kg/m2）。其症状以咽痒、阵发性干咳为主，偶有少许白黏痰，咳嗽严重时伴喘息。该患者曾多次做组织胺支气管激发试验，结果均为阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘，长期接受布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松吸入治疗，间断口服糖皮质激素及镇咳药等治疗，但症状一直控制不佳，每年均有多次因咳嗽加重不得不入院，并按难治性哮喘治疗。患病以来，患者多次肺通气功能检查均正常。接诊后行PSG检查，诊断为"重度OSA伴气道高反应性"。经减重、持续正压通气（CPAP）治疗3个月后咳嗽症状消失，继续每天使用CPAP，随访1年症状未见反复。有必要强调的是，哮喘患者几乎都有气道高反应，但有气道高反应不等于哮喘，很多疾病，如慢性支气管炎、上呼吸道炎、OSA等均可伴有气道高反应。对于以气道高反应为主要表现的患者，要注意区分OSA和哮喘。

大量研究证实，CPAP对OSA合并哮喘有确定的治疗价值，能帮助哮喘的控制和改善生活质量。有研究显示，通过CPAP辅助治疗，哮喘控制不佳的比例从基线时的41%降至3个月时的27%，并在6个月时进一步降至17%[9]。CPAP治疗改善OSA合并哮喘患者的机制可能与改善包括气道炎症在内的全身炎症以及胃食管反流得到缓解有关。

04.总结

综上所述，哮喘和OSA常同时发生并相互影响，二者共存时可相互加重、相互影响。诊断时既要注意鉴别，又要考虑共存的可能性。对其中一种疾病的治疗，可能有助于缓解另一种疾病。当哮喘难以控制时，应考虑合并OSA的可能性。