儿童哮喘长期治疗 何时可以停药观察

 支气管哮喘是儿童最常见的慢性病之一，近年来患病率逐年增加。最近完成的儿童哮喘流行病学调查显示，我国城市地区0~14岁儿童支气管哮喘的累计患病率在20年间上升了1.5倍，达到了3.02%，部分地区高达7%以上，接近发达国家的水平。

儿童支气管哮喘的治疗需要长期、持续、规范、个体化的治疗原则，在发作期快速抗炎、平喘、缓解症状，在缓解期坚持抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素并强化自我管理，哮喘是能够长期平稳控制的。

治疗哮喘的药物具体都有哪些呢？

根据治疗目的，可以把治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物:

控制药物需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素(ICS)、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA)、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。

缓解药物又称急救药物，这些药物在哮喘急性发作时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂(SABA)、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。

1.糖皮质激素

是最有效的哮喘治疗药物，给药途径包括吸入、口服和静脉注射，其中吸入为首选途径。

常用吸入激素药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松等。口服给药一般选用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。严重哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。

2.β2受体激动剂

分为短效（SABA，作用维持时间4~6小时）和长效（LABA，维持12小时以上）。LABA又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（不少于半小时起效）两种。

SABA常用药物有沙丁胺醇及特布他林，LABA常用药物为沙美特罗及福莫特罗。

LABA不推荐长期单独使用，目前多采用ICS和LABA的联合吸入制剂治疗哮喘，包括布地奈德/福莫特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗、丙酸倍氯米松/福莫特罗等。

3.白三烯调节剂

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。目前临床上以前者应用为主，常用药物为孟鲁司特和扎鲁司特。

4.茶碱

口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，静脉给药包括氨茶碱、多索茶碱及双羟丙茶碱。

5.抗胆碱药物

分为短效抗胆碱药SAMA（维持4~6小时）及长效抗胆碱药LAMA（维持24小时）。

常用的SAMA为异丙托溴铵，有定量吸入气雾剂(MDI)及雾化溶液两种剂型。

常用的LAMA为噻托溴铵，有干粉剂和软雾剂两种剂型。

6.抗IgE单克隆抗体

适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。

7.变应原特异性免疫疗法

通过皮下注射常见的吸入变应原（如尘螨、豚草等）提取液来帮助患者脱敏，以减轻哮喘症状和降低气道高反应性。

8.其他药物

包括：

第二代抗组胺药物：如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁及特非那丁等；

其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特等；

可能减少口服激素剂量的药物：如口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素等），静脉注射免疫球蛋白，小剂量大环内酯类抗生素等。

9.新的治疗药物和方法

包括一些新型复合制剂、生物制剂（抗IL-5单抗及Dupilumab）和支气管热成形术等。

如何确定长期治疗方案？

一旦患儿被确诊为支气管哮喘，首先要根据患儿的病史、病情的严重度、治疗的反应等情况选择适合该患儿个体化的长期治疗方案，可以选择第二级、第三级、第四级治疗方案，体现了初始治疗时“强化”治疗的概念。

具体方案选择如下，≤6岁见表1，>6岁见表2。

表16岁及以下儿童哮喘的长期治疗方案

表26岁以上儿童哮喘的长期治疗方案

注：ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA：吸入型长效β2受体激动剂；抗IgE治疗适用于≥12岁儿童。

什么情况下我们可以选择降级治疗或停药？

在各级治疗中，医生需要每1~3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。特别是在开始控制后的2~4周必须随访评估疗效，控制不佳及时调整。

如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。

不过在实际临床工作中我们可能会选择更长的时间，甚至哮喘控制并维持6个月，以免降级治疗后哮喘复发。降级的时机我们一般选择无呼吸道感染，无外出旅行计划，尽量避免秋冬季、冬春季易诱发哮喘发作的季节。

每次的降级治疗都属于试验性治疗需要严密观察、随访。

如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月~1年内无症状反复，且无任何发作风险因素者，肺功能和激发试验正常可以考虑停药。

但应密切观察病情，要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。

写在最后：

哮喘是一种慢性炎症性疾病，目前尚无任何一种药物可以治愈或改善儿童哮喘的进程，我们的治疗目标是达到和维持哮喘控制，减少疾病的远期风险。

儿童支气管哮喘的任何降级、升级或停药治疗均应遵从医嘱，家长擅不可随意调整治疗方案。过早的减药或停药反而会引起哮喘的反复发作，而且哮喘的再次发作可能会预示着药物的治疗周期将更长，也更难控制。