重症肺炎合并支气管哮喘急性发作

 患儿男孩，6岁，主因发热伴咳嗽2天入院。患儿入院前2天出现发热，体温最高时38.7℃，伴咳嗽咳痰，口服药物治疗2天，效果欠佳，就诊于我院门诊，以”肺炎”收入院。患儿既往3月余前因“重症肺炎、哮喘持续状态”于我院住院治疗，好转后出院，期间无喘息发作。无类似疾病家族史。入院查体：T36.9℃，P145次/分，R35次/分，BP107/84mmHg，意识清晰，精神反应可，咽充血，扁桃体II度肿大，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及细湿罗音，心率145次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部及神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC8.29*10^9/L,NE72.9%,Hb128g/L，PLT260*10^9/L。入院后查CRP93mg/L。诊断：1.肺炎2.支气管哮喘。入院后给予哌拉西林钠他唑巴坦、热毒宁抗感染，布地奈德、硫酸沙丁胺醇3/日雾化。入院后第3天患儿仍持续高热，咳嗽加重，精神差，烦躁，出现明显喘息，呼吸稍促，三凹征弱阳性，双肺可闻及细湿罗音及明显喘鸣音，给予面罩吸氧，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘并连续雾化布地奈德、沙丁胺醇，同时升级抗生素为美罗培南。给予雾化后患儿呼吸稍平稳，转至PICU继续治疗。转入后观察患儿面罩吸氧下经皮血氧饱和度可维持于96%以上，心率118次/分，呼吸32次/分，BP96/77mmHg，律齐，心音有力，呼吸促，三凹征阳性，轻度鼻扇，双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及湿罗音，查血气分析示：PH7.14，PCO236mmHg，PO272mmHg，K3.4mmol/L，Na138mmol/L，Ca1.17mmol/L。Glu7.9mmol/L，Lac1.2mmol/L，HCO322.8mmol/L，BE-1.8mmol/L，SO2c94%,Hb112g/L。BNP明显升高，给予美罗培南、阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠2/日，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵q6h，米力农强心，监测末梢血糖。转入后第3天患儿烦躁、喘憋明显，点头样呼吸，听诊双肺呼吸音极低，可闻及极短暂吸气相呼吸音，予以硫酸镁泵点平喘，咪达唑仑镇静，并持续雾化，患儿无明显改善，面罩吸氧下经皮血氧饱和度维持于86%-88%之间，查血气分析示:PH7.41,PCO293mmHg，PO265mmHg，Glu9.2mmol/L，Lac0.5mmol/L，HCO327.9mmol/L，BE-4.1mmol/L，SO2c87%,Hb133g/L。予以气管插管呼吸机辅助呼吸，模式设置为压力A/C，参数为吸入氧浓度65%，吸气时间0.8s，呼吸频率30次/分，压力支持15cmH2O，呼吸末正压5cmH2O，流量触发0.2L/min，观察患儿经皮血氧饱和度可维持于95%以上，下胃管后可见消化道出血，给予相应对症治疗。患儿烦躁明显，呈点头样呼吸，自主呼吸触发明显，给予咪达唑仑及苯磺顺阿曲库铵镇静肌松，患儿自主呼吸触发较前明显减少，听诊双肺呼吸音仍低，2小时后复查血气分析，PH7.14，PCO2111mmHg，PO294mmHg，Lac0.6mmol/L，HCO339.6mmol/L，BE10.9mmol/L，SO2c95%。调整呼吸机模式为容量控制模式，参数为呼吸频率30次/分，容量180L/min，峰流量18L/min，PEEP5cmH2O，流量触发0.5L/min，吸入氧浓度80%，2小时后复查血气分析PH7.12，PCO2＞115mmHg，PO277mmHg，Lac0.6mmol/L。考虑患儿仍有自主呼吸触发，且气道痉挛未能解除，给予肌松药阿曲库铵加量，持续泵点硫酸镁、氨茶碱，机载雾化Q2H，甲泼尼龙琥珀酸钠调整为小剂量Q6H，并调整呼吸机参数，监测实际呼出潮气量，复查血气分析PCO2逐渐下降，至转入PICU后第4天，呼吸机模式为容量控制V/C模式，参数为呼吸频率30次/分，容量240L/min，峰流量24L/min，PEEP5cmH2O，流量触发1L/min，吸入氧浓度70%，观察患儿经皮血氧饱和度可维持于98%以上，听诊双肺呼吸减低较前明显好转，可闻及湿罗音及喘鸣音，复查血气分析结果示PH7.51，PCO247mmHg，PO2130mmHg，K3.3mmol/L，Na133mmol/L，Ca1.18mmol/L。Glu8.9mmol/L，Lac2.1mmol/L，HCO335mmol/L，BE12.8mmol/L，SO2c99%,Hb124g/L。继续呼吸机辅助呼吸及抗感染、控制喘息治疗，并逐渐下调呼吸机参数，上机第3天，患儿双肺呼吸音无明显减低，可闻及固定细湿罗音，喘鸣音较前减少，血气分析示PCO2维持正常，患儿心率偏快，予以停泵氨茶碱，雾化改为Q4h，硫酸镁每日泵点3小时，复查心电图、肌钙蛋白未见明显异常。患儿血培养及痰培养结果回报阴性。上机后第5天，患儿双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，未闻及喘鸣音，血气分析PCO2及PO2均正常，减停肌松药物，并逐渐下调呼吸机参数。机械通气第7天，患儿未再应用镇静肌松药物，意识清楚，试验CPAP辅助模式下，自主呼吸触发良好，无三凹征，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，未闻及喘鸣音，复查胸片示肺炎较前明显好转吸收，血气分析良好，顺利撤机。目前患儿呼吸平稳，面罩吸氧下经皮血氧饱和度可维持于98%以上，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音及喘鸣音，甲泼尼龙琥珀酸钠及雾化药物逐渐减量中。