重症婴幼儿哮喘的识别和处理方法

 儿童哮喘是儿童常见病、多发病，具有反复发作的特点，重症可导致呼吸衰竭危及生命，也是儿科门急诊就诊及收住院或收入PICU的常见原因。我国儿童2010年哮喘发病率为2.11%，显著高于2000年的1.59%，发病率呈显著上升的趋势，两次调查中患病率最高的年龄段均为学龄前期(3～6岁)，学龄儿童哮喘6岁前发病分别为84.32%(2538/3010)和78.55%(2917/3714)，婴幼儿期发病患儿比例分别为54.92%(1653/3010)和43.30%(1608/3714)[1]。因此，婴幼儿期发病的哮喘占有相当的比例，而婴幼儿期又是各种原因导致喘息的高发年龄，常造成哮喘诊断困难，也给儿科医生及家长带来治疗策略的困惑，要么治疗过度，要么治疗不充分或治疗错误。正确识别重症婴幼儿哮喘，给予及时恰当处理对减少并发症、降低病死率有重要意义。

1婴幼儿哮喘识别

发生于婴幼儿期的喘息患病率很高，原因相对于年长儿也较为复杂，将哮喘与其他原因引起的喘息区分开来，早期诊断婴幼儿哮喘，有利于哮喘的早期防治，也有利于减少不恰当诊断及不当治疗。概括起来讲，婴幼儿期发生的反复喘息从临床表型可分为3种类型：早期一过性喘息，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失；早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状；迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成年期，气道有典型的哮喘病理特征[2]。虽然全球哮喘防治创议(GINA)方案及国内外相关指南对年幼儿童哮喘的危险因素、临床表现的特点、诊断策略等作了全面而详细的阐述[3,4]，但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据，即区别以上几种表现型是非常困难的。因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modifiedasthmapredictiveindex)和哮喘预测工具(asthmapredictiontoo1)等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估[5,6]。喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。婴幼儿期最常发生的喘息性疾病是毛细支气管炎，多由各种病毒感染引起，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，由于婴幼儿期反复发生毛细支气管炎并不罕见，而且毛细支气管炎与病毒诱发的喘息/哮喘之间鉴别本身就很困难，因此，判断婴幼儿喘息发作是否为哮喘并不是一件容易的事情。病毒感染引起的喘息采用针对病毒的单克隆抗体预防常可显著降低喘息的发生频率，而对真正哮喘患儿即使应用预防病毒感染药物也不能减少喘息发生的频率[7]。由于病毒感染导致的喘息及病毒诱发的喘息区别存在困难，目前很多非哮喘的婴幼儿喘息会被作为哮喘进行较长期治疗导致不恰当或过度治疗；而一些真正哮喘患儿又存在治疗不充分的问题。此外婴幼儿期各种气道先天畸形，如气道狭窄、先天性囊肿、先天性心脏病、支气管肺发育不良、喉气管软化、声门下狭窄、声带异常、胃食管反流、气管食管瘘、气道异物等也常引起喘息发作，需要鉴别和排除，总之对按哮喘治疗效果不佳的反复喘息患儿应考虑是否诊断有误。鉴于毛细支气管炎大多发生在1岁以内，对于1岁以上的反复喘息发作则更应注意哮喘的可能性。

2重症婴幼儿喘息/哮喘的判断识别

根据哮喘急性发作时的症状、体征及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，<6岁婴幼儿哮喘发作时严重度判断见表1[4]。重症患儿除一般症状如咳嗽、喘息外，体检可发现呼吸频率显著增快，常超过40次/min以上，严重者超过60～70次/min，鼻扇及三凹征明显，肺部可闻及喘鸣音，呼气相延长，严重者甚至呼吸音减弱、听不到喘鸣音或呼吸减慢、呼吸表浅、矛盾呼吸甚至呼吸暂停，血氧饱和度降低，常低于92%，重者可出现发绀，说话不能成句。重症婴幼儿哮喘持续时间长者常可出现意识改变，出现烦躁、嗜睡或意识不清；脉率快，常>180～200次/min，重者可出现脉率减慢、奇脉，严重者血压下降或心跳呼吸骤停。血气常有严重高碳酸血症或低氧血症，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合型酸中毒。X线胸片提示肺气肿改变或过度充气，有时心影变窄，膈肌下移，严重者出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等肺气漏征象。医生应该根据不同危重程度判断是否收入院或收入PICU进行治疗，原则上出现严重意识改变及严重呼吸循环衰竭患儿应收入PICU进行治疗。

3重症婴幼儿哮喘的治疗[4]

3.1氧疗

有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度>0.94，严重者也可采用高流量吸氧(最好采用可加温湿化装置避免气道干燥)。

3.2吸入或静脉注射速效β2受体激动剂

β2受体激动剂是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选，尤其是重症患儿。可使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，常用药物是沙丁胺醇或特布他林，第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药，用药间隔与雾化吸入方法相同。雾化吸入时要注意面罩尽量贴合紧密以减少漏气，另外同时吸入氧气，避免雾化吸入时发生低氧。机械通气时可采用特殊装置连接到呼吸机管路进行雾化吸入。经吸入速效β受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β受体激动剂如沙丁胺醇，病情严重需静脉维持静点。静脉应用β受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。对某些基因型患儿或由感染引起或诱发的喘息吸入β受体激动剂效果可能不明显，此时应注意采取其他方法，而不是一味增加剂量或吸入次数，否则可能加大不良反应。

3.3糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。常用的药物有泼尼松或泼尼松龙，注射甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。无上述药物亦可使用地塞米松。早期大剂量吸入糖皮质激素可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。除激素外，对某些激素效果不理想者也可加用白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特等进行治疗。

3.4抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，通过阻断乙酰胆碱受体使平滑肌松弛，与β受体激动剂合用可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。常用药物有异丙托溴铵(0.25～0.5mg)，可加入β受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β受体激动剂，也有沙丁胺醇与异丙托溴铵的混合制剂(可必特)，与吸入激素同时应用。如果无雾化条件，也可给予短效抗胆碱能药物气雾剂吸入治疗。

3.5硫酸镁

有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

3.6茶碱

由于氨茶碱平喘效应弱于短效β2受体激动剂，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。可持续滴注维持剂量，亦可采用间歇给药方法。

3.7过敏原去除

婴幼儿常有牛奶蛋白过敏导致的哮喘，对疗效不佳者要考虑是否存在牛奶蛋白过敏或其他诱发因素(如先天性心脏病心衰使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物或心得安等)。对牛奶蛋白过敏者可给予深度水解制品。

3.8机械通气

经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。病情允许时可首先采用无创通气，可采用经鼻持续正压通气或双水平正压通气，可避免呼吸机相关肺炎等并发症发生[8]。病情严重者需要气管插管行有创机械通气，哮喘机械通气时需要保证充分的通气时间，以避免肺内气体滞留，产生气压伤、气漏等并发症，因此通常机械通气频率设定较常规慢，保证足够的呼气时间，严重者可采用允许性高碳酸血症策略。氦氧混合气体可以辅助治疗，能够降低吸气峰压、改善血气，难以控制的哮喘有时采用麻醉剂、肌松剂进行治疗，激素及肌松剂同时使用时应注意危重病相关神经肌肉病发生，可能导致撤离呼吸机的困难，应尽量缩短肌松剂的使用时间。若机械通气仍不能满足通气需要，可采用体外膜肺或体外二氧化碳排除作为挽救性治疗。

4重症毛细支气管炎的治疗策略

婴幼儿喘息很多是由病毒感染引起的细支气管炎所致，多数在1岁内发病，大多预后良好，只有2%～3%的婴儿需要住院治疗。一些个体和环境的危险因素能够促使毛细支气管炎的患儿发展为更为严重的疾病，导致不良预后，这些因素包括先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫缺陷性疾病以及慢性肺疾病，对于这些患儿应格外关注。对于中重度毛细支气管炎需严密监测(表2)，必要时收住院或PICU进行监护治疗。由于缺少循证医学证据，对细支气管炎主张对症治疗为主[9,10]，但国内共识目前推荐重症毛细支气管炎可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时[10]。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。危重者需要机械通气或其他器官功能支持。在喘息反复发作难以判断是哮喘还是病毒感染引起的细支气管炎时，可按哮喘发作进行治疗，但应避免过度治疗，尤其按哮喘治疗效果不好时如果一味地增加哮喘治疗药物的强度和剂量，不但达不到治疗效果，会显著增加不良反应发生。