规范治疗是控制支气管哮喘最佳方案

 【前言】支气管哮喘(简称哮喘)是一种由多种因素引起的，以可逆性气道阻塞、气道高反应性和气道慢性炎症为特征的免疫变态反应性疾病。哮喘的发病率正逐年增加，造成重大的社会负担，其防治工作非常重要。

【专家·科普】支气管哮喘的临床表征与诊断

从临床角度看，哮喘以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间或清晨发作，多与接触各种变应原、冷空气、物理、化学性刺激及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。患者对刺激具有气管高反应性。一般具备上述条件，排除其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病，如慢性支气管炎、心源性喘息、支气管肺癌、嗜酸细胞性肺病、肺栓塞等即可诊断。对症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性；③呼气峰流值(PEF)日内变异率或昼夜波动率>20％。

临床上应注意以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘——咳嗽变异性哮喘(CVA)。在哮喘发病早期阶段，阵发性咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效；支气管扩张剂治疗可缓解咳嗽发作，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断；有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断；气道呈高反应性，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常。

哮喘的诊断还应明确病情是处于急性发作期、慢性持续期还是临床缓解期，同时注意判断病情严重度(见表1)。①急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。②慢性持续期：每周均不同频率或不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)；③临床缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持>4周。

该哮喘严重度分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。哮喘严重程度不是固定不变的，应根据病情变化和治疗反应进行重新分级，是调整治疗方案的根据。

【专家·科普】支气管哮喘的有效治疗手段

气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段，因此针对气道炎症的抗炎治疗是哮喘的根本治疗。目前哮喘尚无根治方法，应加强哮喘的教育和预防，坚持长期规范地药物治疗，从而预防哮喘急性发作，减少并发症的发生，改善肺功能，提高生活质量，达到并维持临床控制。

哮喘的急性发作期应以缓解症状为主，故使用以平喘药为主的缓解药物，其中吸入性β2受体激动剂是最有效的支气管扩张药。长期使用以抗炎药为主的控制药物是针对哮喘气道炎症的根本性治疗，其中吸入型糖皮质激素是最有效的抗炎药物。

治疗哮喘的药物用于逆转、预防症状和气流受限，包括控制性药物和缓解症状药物。在给药途径方面有吸入、口服(消化道)、肠道外给药(皮下、肌内或静脉)。

控制性药物是在长期的基础上每天使用，以便取得并维持哮喘控制的一类药物，包括吸入性糖皮质激素、全身性糖皮质激素、色甘酸钠、缓释茶碱、长效吸入β2受体激动剂、白三烯调节剂等。缓解症状药物是一类能够快速起效，缓解支气管痉挛及其伴随的急性症状的药物，包括速效吸入性β2受体激动剂、全身性糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱以及口服的短效β2受体激动剂。

·糖皮质激素是最有效的抗炎药物。主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

·β2受体激动剂分为短效(作用维持4～6小时)和长效(维持12小时)两种。从用药的途径分吸入型及全身应用型。可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等，这类药物松弛气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时是缓解轻-中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。口服药物使用方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。

缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间长，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长效β2受体激动剂舒张支气管平滑肌的作用可维持>12小时。吸入长效β2受体激动剂适用于支气管哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。

由于长期应用β2受体激动剂可抑制β2受体反应性，致药效锐减、肺功能下降、气道反应性增高等，目前多主张间断使用，尽量避免长期规律用药。最近研究显示长效β2受体激动剂应用与哮喘症状的恶化有关，因此该类药品不能再单独用于儿童和成人的哮喘治疗，可联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中-重度持续哮喘患者的长期治疗。

·茶碱可通过抑制磷酸二酯酶(PDE)来提高细胞cAMP的浓度，从而发挥较强的舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服药物包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻-中度哮喘发作和维持冶疗。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24小时，尤适用于夜间哮喘症状的控制。静脉给药适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过该类药物的病人。茶碱的“治疗窗”窄，容易引起心律失常、血压下降，甚至死亡，故应严格掌握指征、严密临床观察，按规定使用恰当浓度和滴速。

·抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，对支气管平滑肌M3受体有较高的选择性，可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。全身不良反应小，作用持久，不易耐药，但作用强度、速度不如β2受体激动剂。对漫性哮喘病例可用来防止其症状发作，与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。宜作为选择性β2受体激动剂的辅助用药，适用于夜间哮喘、痰多的哮喘患者以及有吸烟史的老年哮喘患者。

·白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛等作用，并有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。可作为联合治疗药物，以减少中-重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。

其他治疗哮喘药物：

·非糖皮质激素抗炎药，代表药物有色甘酸钠、曲尼司特等，主要通过部分抑制肥大细胞释放炎性介质，预防哮喘发作，也可抑制嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，用于防治过敏性哮喘、运动性哮喘等。色甘酸钠每次吸入20mg，3～4次／曰，1个疗程约需2个月。

·抗组胺药物，口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定等具有抗变态反应作用，在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。

·变应原特异性免疫疗法(SIT)该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和气道高反应性，但其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及安全性，也要考虑患者的实际状况。为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测。根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见图1。

以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案；若症状明显，应直接选择第3级治疗方案；第2～5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状当哮喘症状加重或所用治疗方案不能够使哮喘得到控制时，应升级治疗直至哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑降级治疗。