当哮喘患者的症状得到良好控制并能长期维持时,作为呼吸科医生,一般我们就要开始考虑减药的事了。这就是通常所说的「哮喘降级治疗」。
对于支气管哮喘,目前国内外普遍采用升、降阶梯的治疗策略。
图1GINA2018阶梯治疗方案(点击可查看大图)
在现有方案治疗2~3个月后,若患者仍表现为哮喘未控制或部分控制,需考虑升级治疗方案;反之,若患者症状控制良好并能长期维持,下一步就要考虑降级治疗。
哮喘控制方案的降级可以避免药物的副作用,降低患者的治疗负担和药物治疗费用,但与此同时,哮喘急性发作以及原本控制良好的症状再次转为未控制的风险也相应增加。
因此,在启动降级治疗前应充分权衡降级的利与弊,并制定科学的降级方法实现获益最大化、风险最小化。
降级治疗的方法
1.何时开始降级治疗?
症状已得到控制且肺功能保持稳定至少3个月;
若患者有哮喘急性发作的危险因素或固定性气流受限,尽量不要降级,或在密切随访的前提下进行降级治疗;
避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性发作的季节(如秋季)降级。
注:急性发作的危险因素包括:吸烟或变应原暴露、基础肺功能差(FEV1占预计值<60%)、存在固定气流受限、过渡依赖缓解药物、痰或血嗜酸性粒细胞增高、存在如鼻炎肥胖等合并症、吸入技术或依从性差、以及存在重大的心理或经济问题等。
2.吸入性糖皮质激素(ICS)与长效β2受体激动剂(LABA)联用,先停谁?
对于ICS+LABA联合治疗患者,GINA指南推荐降级分两步走:
第一步,ICS剂量减半,LABA剂量维持不变;
第二步,如果低剂量ICS/LABA可以持久控制哮喘,再考虑停用LABA。
研究数据显示,经ICS/LABA治疗达到良好控制的哮喘患者,停用LABA与ICS剂量减半相比,肺功能下降更加明显。
3.ICS的剂量应降到多低?
现有数据显示,低剂量和中等剂量ICS对于控制症状没有明显差异,但中等剂量ICS对于改善肺功能和减少急性发作可能略有优势。
低剂量ICS维持的患者,停用ICS或降为LTRA,治疗失败率都较ICS维持增加。停用ICS后,患者急性发作和肺功能下降的风险都显著升高。
目前GINA指南仍推荐大部分哮喘患者,即使没有频繁发作的症状,也使用低剂量ICS维持治疗,以降低严重急性发作风险。
表1常用ICS的每日剂量高低与互换关系
GINA推荐的常见降级治疗选择
降级治疗的方法看似复杂,其实四句话就能简单概括:
首先减少激素用量(口服或吸入),
然后减少使用次数(BID→QD),
再减去与激素合用的控制药物,
最后以最低剂量ICS维持治疗。
表2GINA2018哮喘降级方案推荐
重视降级后管理
每一次降级治疗都应视为一次试验性治疗,是有可能会失败的。
因此在整个降级过程中都要做到严密观察、定期评估,并且提前向患者和家属告知有降级失败的可能性,一旦症状恶化,就要再调整到原来的治疗方案。
总结
降级治疗的主要目的是为了探寻药物的最低有效剂量,减少副反应并维持哮喘控制;
在启动降级治疗前,要充分评估、权衡利弊,制定合理可行的降级方案;
降级要选择最佳时机,考虑患者的症状、肺功能、季节因素及影响预后的风险因素;
联合治疗的患者降级时,要先逐步减少ICS剂量,再停用LABA,最后以低剂量ICS维持,不推荐停用ICS。
爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用与治疗急性或慢性哮喘引起的可逆性气道阻塞。
健客价: ¥37.81.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥29本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥34舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥201本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。
健客价: ¥251.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥205治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥74用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 顺尔宁适用于2岁至5岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥44本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥33爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥441.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管
健客价: ¥325舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥142本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难;慢性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿;轻到中度支气管哮喘。
健客价: ¥47.8舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥3101.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥415沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥700沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭): 舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐
健客价: ¥398沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥527治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥285用于支气管哮喘和喘息性支气管炎,以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。
健客价: ¥43用于慢性支气管炎的辅助治疗。对支气管哮喘也有一定疗效。
健客价: ¥11吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。 成人: ·轻度哮喘:在每日规律治疗基础上,需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。 ·中度哮喘:正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗,但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松,能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。 儿童: 任
健客价: ¥70本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥28适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和"按需"使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状地患者,或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到完全控制地患者。注意:信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不适用于严重哮喘患者。
健客价: ¥162