处理哮喘,对于呼吸科医生来说,当然是必修课,都掌握得炉火纯青。
但假如是妊娠期哮喘,并且患者问道:「怀孕以后,需要换个药吗?」
你又能否hold得住呢?
即便是GINA、支气管哮喘防治指南(2016年版),针对具体到药品品种的选择,提及内容也比较少。[1-2]是故大家为患者选择药物时难免会感到不踏实。下面由笔者(临床药师)整理相关证据,供大家参考。
首先请看图:
以上分类参考美国食品和药物管理局(FDA)使用的五个类别(A,B,C,D和X)来描述药物在怀孕期间使用的风险。
目前暂无哮喘药物达到A类要求。在常用的哮喘药物中,布地奈德,色甘酸钠,孟鲁斯特和奥马珠单抗被指定为B类。
不过因其并无法律效力,也只能作为参考。考虑到目前的医患关系,在需要临床决策时,还是应结合患者状况及药品说明书。
作为苦逼医务人员的一份子,深知各位喜欢简单粗暴的干货。所以呢,针对稳定期各类药物的选用已做好总结,请安心享用吧。
短效β受体激动剂(SABA)
支气管哮喘防治指南(2016年版)提到,妊娠哮喘急性发作时,咳嗽、胸闷、气急、喘息或PEF下降20%,胎动减少以及SaO<90%时,应立即每20分钟吸入2~4吸沙丁胺醇,观察1h、无改善需立即就诊。
GINA2018中也提到哮喘的急性发作管理建议使用沙丁胺醇而非其他SABA。
所以根据目前的证据,沙丁胺醇是SABA当中控制孕期哮喘的首选。[1-4]
吸入糖皮质激素(ICS)
支气管哮喘防治指南(2016年版)提到在妊娠过程中,停用ICS可导致哮喘急性发作。布地奈德已广泛用于孕妇,有良好的安全记录,是孕期使用的ICS首选。
另外,如果患者先前使用了氟替卡松,那么在孕期可以继续吸入使用。研究表明妊娠早期使用丙酸氟替卡松,未发现畸形风险增加[5-6]。由于我国氟替卡松雾化制剂目前仅支持4-16岁儿童青少年轻度至中度哮喘急性发作的治疗,暂未支持哮喘稳定期的患者使用。因此建议选择氟替卡松的气雾剂。
长效β受体激动剂(LABA)
与SABA相比,LABA针对孕妇的临床经验较少,但GINA有提到ICS+LABA在常规剂量下是安全的(证据级别A)。相比福莫特罗,沙美特罗临床使用时间更长,相关数据更多。不过参考较大型的研究对比,目前并未发现两者有显著性差别。[5,7]
目前上市不久的茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗,每天只需吸入一次,相对而言应当更受患者青睐。但是目前缺乏更多有效的临床数据,且以上三者目前只有维兰特罗与糠酸氟替卡松(国内即将上市)存在ICS+LABA的组合可一起使用。因此暂不推荐使用茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗。
白三烯调节剂(LTRA)
我国指南提到LTRA可减少症状,且不增加早产的风险,有文献将其归为B类药。[2]但在GINA中LTRA(如孟鲁斯特)只是治疗轻度持续性哮喘的次选,或作为ICS的附加/替代疗法。
如果患者怀孕前已有使用LTRA且效果良好,结合其安全证据,应可以继续使用。
抗胆碱能药物(包含SAMA和LAMA)
在哮喘稳定期的治疗中,抗胆碱能药物的地位并没有SABA和LABA高,指南中也较少提及。
常用的短效抗胆碱药物(SAMA)为异丙托溴铵,属于B类药物,结合药品说明书意见,在怀孕期间使用应该是安全的。但结合指南意见,并不推荐常规使用SAMA。
长效抗胆碱能药物(LAMA)代表药物有噻托溴铵。LAMA通常保留用于中度至重度哮喘的患者,其不受LABA+ICS组合的控制,且说明书提到在分娩和分娩期间尚未研究安全性和有效性,在FDA也未查询到其分级信息。因此亦不推荐使用LAMA。
甲基黄嘌呤类(茶碱、氨茶碱)
与之前药物不同,此类药物因其治疗窗口较窄,需要进行血药浓度的监测。但据笔者了解,开展氨茶碱治疗药物监测(TDM)的医院很少。
虽然GINA提到茶碱不会增加胎儿异常的风险[1]。不过因为对象是孕妇,其身体机能会发生一系列的变化,笔者亦不确定此类药物在体内代谢是否会造成不良反应。
即使其经济性与上述药物相比存在一定优势,在没有证据确认此类药物较ICS等药物更为有效之前,笔者认为不应在孕妇身上冒险。
结语
总算总结完毕了,不知能否传道授业解惑呢?
舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥2011.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥32爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用与治疗急性或慢性哮喘引起的可逆性气道阻塞。
健客价: ¥37.8本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥34舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥142本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。
健客价: ¥25本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥33爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥441.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥205用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 顺尔宁适用于2岁至5岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥44本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难;慢性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿;轻到中度支气管哮喘。
健客价: ¥47.81.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管
健客价: ¥325舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥310适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和"按需"使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状地患者,或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到完全控制地患者。注意:信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不适用于严重哮喘患者。
健客价: ¥162治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥73沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭): 舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐
健客价: ¥398吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。 成人: ·轻度哮喘:在每日规律治疗基础上,需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。 ·中度哮喘:正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗,但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松,能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。 儿童: 任
健客价: ¥70沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥299用于支气管哮喘和喘息性支气管炎,以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。
健客价: ¥43沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥558用于治疗支气管哮喘、慢性气管炎、喘息型支气管炎、肺气肿等气道阻塞性疾病所引起的呼吸困难。尤其适用于需要长期服用肾上腺素β2受体激动药的患者和夜间发作型的哮喘患者。
健客价: ¥5501.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥415吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。 成人: ·轻度哮喘:在每日规律治疗基础上,需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。 ·中度哮喘:正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗,但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松,能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。 儿童:任何需
健客价: ¥100本品适用于5岁以上哮喘患者的维持以及预防性治疗。适用于需要应用全身性肾上腺糖皮质激素治疗的哮喘病人,增加吸入本品,可减少或停止必要的全身性肾上腺糖皮质激素药物的使用。丙酸倍氯米松不适用于治疗急性支气管哮喘。
健客价: ¥53