经方合方治疗哮喘和过敏性鼻炎

 杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊。病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。

近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食、精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：

处方：

柴胡15克半夏10克枳实10克

黄芩15克赤芍10克大枣10克

生姜10克虎杖30克龙骨30克

牡蛎30克茯苓15克牙皂10克

五剂。

2009年6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：

处方：

柴胡10克半夏10克炙甘草10克

白参10克枳实15克赤芍10克

虎杖15克黄芩15克生姜10克

大枣10克肉桂末3克（冲服）

丹皮10克桃仁10克七剂。

2009年6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：

处方：

柴胡15克半夏10克炙甘草10克

赤芍10克虎杖10克黄芩10克

枳实10克丹皮10克桃仁10克

茯苓15克肉桂5克沉香5克

高丽参10克蛤蚧1对紫河车10克

牙皂5克生姜10克大枣10克。

五剂为蜜丸，每天2次，每次10克，一料药大约可以吃两个月，上方吃了三料，约半年后停药，至今未发作。

组方解读：我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，最后才回想到用柴胡制剂。

仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。

哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有黏痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。

大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，因为虎杖近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。

虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：即大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。

过敏性鼻炎

辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显。近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：

处方：

麻黄10克桂枝10克炙甘草10克

细辛5克干姜10克半夏10克

白芍10克五味子10克益智仁10克

乌药10克山药30克黄芪30克

白术10克防风10克蝉蜕5克

僵蚕10克。服十四剂。

7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎病史，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：

处方：

乌梅60克黄柏15克黄芩15克

麻黄10克干姜5克细辛5克

桂枝10克附子10克川椒5克

炙甘草10克当归10克黄芪50克

防风10克白术15克苦参10克

白鲜皮15克蝉蜕10克僵蚕10克

诃子10克蛇床子15克川槿皮15克

苏合香10克露蜂房10克五味子10克

乌药10克益智仁10克山药15克。

二剂为蜜丸，每天2次，每次10克，大约可服两个月。

服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发。

组方解读：过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。

缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上，这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。

用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热象，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。

针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到：蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》，2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花，长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤瘙痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药，如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。