支气管哮喘患者围手术期管理

 随着生命时间延长以及外科技术的迅猛发展，越来越多的支气管哮喘（哮喘）患者会经历手术治疗，围手术期指从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前5~7d至术后7~12d。支气管痉挛是围手术期最常见的并发症之一，而对于哮喘患者，更容易在围手术期发生气道平滑肌痉挛，主要影响因素为麻醉、手术方式及气管插管等。哮喘患者围手术期支气管痉挛的发生率国内外报道不一，国内报道的发生率为10%左右，国外发生率低于1.7%，但均较非哮喘患者发生率高。围手术期支气管痉挛一旦出现，可导致严重的缺氧和二氧化碳潴留，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，严重危及患者生命。据美国麻醉医师协会统计呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡。因此我国2016版的哮喘诊治指南也明确指出围手术期哮喘管理目标主要为降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。本文主要介绍哮喘患者围手术期潜在的危险因素、评估管理方式以及围手术期支气管痉挛的处理。

一、围手术期哮喘发作及

支气管痉挛的危险因素

哮喘发病机制主要为慢性气道炎症、气道重塑、气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）以及神经受体机制，而围手术期由于应激状态，气道及全身炎症反应进一步加重，使支气管和细支气管内黏液分泌增加，加重气道狭窄以及AHR，因而哮喘患者发生支气管痉挛的风险大大增加。近年由于麻醉药物、器械的进步以及对围手术期治疗的重视，麻醉诱发的哮喘急性发作有下降趋势，但哮喘患者的气道高反应状态和肺、心功能的低代偿能力，使此类患者在手术麻醉过程中易发生急性发作导致严重后果。

1．患者自身情况：

分别为哮喘未得到良好控制，哮喘症状未完全控制是引起患者围手术期气道痉挛的重要危险因素。对于完全控制的哮喘患者，术中呼吸系统并发症的发病率很低，而对于症状未充分控制的患者，即使肺功能参数基本正常，其潜在的AHR依然会增加患者对麻醉药物过敏风险及对气道侵入性操作（如全身麻醉过程中的气管插管、支气管镜等）的敏感性；近期出现中重度急性发作；非嗜酸粒细胞表型哮喘，因嗜酸性粒细胞型哮喘对激素敏感，故围手术期吸入或全身应用激素可使肺部并发症风险降低1/3；处于吸烟状态，吸烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，累计吸烟量≥20包年的患者出现支气管痉挛等肺部并发症的相对危险度是不吸烟人群的5.4倍；伴有急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、剧烈运动、空气污染及食物因素等；既往有心肺合并症的患者均可导致围手术期哮喘发生率增加。

2．围手术期间麻醉手术等刺激因素：

（1）患者心理因素：作为一种典型的心身疾病，哮喘患者围手术期会更多伴有恐惧、抑郁和焦虑等心理应激反应，应激通过迷走神经促进乙酰胆碱递质释放，使平滑肌痉挛而诱发或加重哮喘。（2）手术应激和感染几率增高：手术部位对于围手术期支气管痉挛的危险性依次为脑部手术、胸部手术、上腹部手术、下腹部手术及其他部位手术。手术诱导血清和肺泡液中产生促炎细胞及细胞因子，在健康人可能有保护性作用，但在哮喘患者中导致炎症反应更强，使其在围手术期更易出现不良事件。围手术期应激、感染等所致的中性粒细胞升高，亦在哮喘急性发作导致的急性损伤中起到推波助澜的作用。（3）麻醉操作及药物因素：麻醉操作如浅麻醉下气管插管、拔管及吸痰刺激气管黏膜，气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素；麻醉方式选择如全身麻醉、硬膜外麻醉平面过广较局部麻醉更容易导致支气管痉挛；一些麻醉药物如硫喷妥钠可抑制交感而兴奋副交感神经。阿片类镇痛药吗啡、杜冷丁促组胺释放。胆碱酯酶抑制药新斯的明导致乙酰胆碱增加，气道平滑肌痉挛等。神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物，如阿曲库铵、米库氯铵等可产生诱导组胺释放效应。

二、围手术期哮喘患者

麻醉前评估及术前预防

合理有效的麻醉前评估和准备以及哮喘的良好控制是保证围手术期安全，降低不良事件的风险，提高手术成功率，减少术后并发症的关键。

对于择期手术，2018GINA指南推荐所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行，故评估应至少在术前1周进行，包括：（1）病史采集重视哮喘患者目前的症状控制评分，对于无症状的哮喘患者，尤需详细了解其既往过敏史、哮喘发作频率、最近一次发作时间、既往住院次数；近期有无上呼吸道感染（如有则应延期手术4~6周）；有无因急性发作需行气管插管及机械通气的病史、麻醉史及药物过敏史。（2）体格检查应重点关注有无支气管痉挛，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相关体征。（3）肺功能检查有助于发现哮喘患者的肺功能损害程度并就严重程度评估；动脉血气分析、心电图以及胸部影像学对评估亦十分重要；过敏因素的评估也较为关键，因伴有IgE介导的过敏反应的患者在全身麻醉期间出现的支气管痉挛更严重。（4）合并症评估，合并慢性鼻-鼻窦炎可诱发和加重围手术期哮喘急性发作，此外其他合并症如胃食管反流等均需引起重视。

对于择期手术的哮喘患者术前可采用分级方法进行术前预防，通过临床症状、肺功能及哮喘控制试验（asthmacontroltest，ACT）评分评估哮喘控制程度，确定术前哮喘患者的治疗方案。第一级为非吸烟的间歇发作哮喘患者，第一次就诊时无症状，且未使用抗哮喘的药物，既往6个月无任何气道阻塞征象，肺功能参数正常且ACT评分25分，此类患者因症状完全控制，无需术前治疗。第二级为非吸烟的持续性哮喘患者，处于规范长期抗炎治疗如长效β2-受体激动剂（long-actingβ2-receptoragonists，LABA）联合吸入糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS），若患者既往3个月内无哮喘急性发作，肺功能值正常且ACT评分25分，预示哮喘良好控制，只需继续原方案即可；若患者ACT评分在20~25之间，建议在术前2~3d继续原治疗方案的同时加用泼尼松（0.5mg·kg－1·d－1）进行术前预防性治疗。第三级为首次就诊时临床和肺功能数据提示哮喘未控制的患者，与前两级相比，第三级的哮喘患者围手术期支气管痉挛的风险更高，这些患者通常依从性不佳，既往多短效β2-受体激动剂（short-actingβ2-receptoragonists，SABA）按需治疗，而未进行长期ICS抗炎治疗，此类哮喘患者通常既往3个月临床症状反复，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，ACT评分可低于20分，建议术前LABA联合ICS至少1周，同时术前5d加用泼尼松（0.5mg·kg－1·d－1)。第四级为平时规律应用足量的LABA+ICS，偶尔使用口服糖皮质激素控制，但仍有阻塞性通气功能障碍的哮喘患者，该组患者肺功能数据提示第1秒用力肺活量降低，ACT评分低，症状持续存在，建议继续应用LABA+ICS，并在术前和术后均加用泼尼松（0.5mg·kg－1·d－1）。第五级为重症哮喘患者，尽管长期应用LABA+ICS和每天口服糖皮质激素治疗，哮喘症状仍持续，肺功能损害重且ACT评分差，这类患者的围手术期并发症中支气管痉挛的风险最高，术前建议治疗持续使用LABA+ICS，至少术前5d增加原来口服激素的剂量。

对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性，需紧急手术的哮喘患者由于缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整，应术前预防给予全身激素治疗，可使用氢化可的松（100~200mg，1次/8h）静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状。

其他术前准备还包括未戒烟患者戒烟、术前肺功能锻炼、物理治疗充分排痰、减轻焦虑等，术前对患者进行个体化评估及处理，可将哮喘所致的肺部并发症风险降到最低。

三、围手术期哮喘患者的

麻醉方法和药物选择

麻醉方法的制定既要达到手术区域无痛，患者安全舒适的目标，又不能诱发哮喘发作及支气管痉挛。全身麻醉诱导期支气管痉挛的发生率较高。不宜采用高位硬膜外阻滞，因其在影响呼吸肌功能同时，可阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。局部麻醉可避免气道有创操作，对气道影响小，因此对于哮喘患者，局部麻醉仍然是首选的麻醉方法。如椎管内麻醉建议采用低位（平面低于T6），如需全身麻醉采用喉罩较气管导管对气道刺激小，更适合哮喘患者。

如前所述许多药物可通过释放组胺、M样胆碱能作用或诱发过敏反应引起支气管痉挛。围手术期间其他对症药物如抗菌药物，亦常成为过敏原，如万古霉素可通过释放组胺引起低血压、红斑和支气管痉挛，即红人综合征；硫酸鱼精蛋白作为Ⅰ型过敏反应的组成部分，可引起支气管痉挛；多甲基丙烯酸甲酯过敏反应和静脉造影剂可引起支气管痉挛。总体而言，如患者情况允许，可考虑吸入麻醉诱导，七氟醚作为吸入诱导剂耐受性好，具有良好的支气管扩张作用。硬膜外麻醉联合无阿片类镇痛药全身麻醉能获得较好的麻醉效果，并可降低术中哮喘的发生率，可安全地应用于哮喘患者。

四、围手术期哮喘患者的

急性发作处理原则

哮喘患者术中若出现气道阻力及峰压突然上升，双肺哮鸣音或呼吸音消失，SPO2下降，PETCO2下降，应立即采取以下措施：（1）去除诱发因素，立即停止手术及气道内不良刺激操作，对症处理，面罩给氧，必要时施行辅助或控制通气，停用引起哮喘急性加重药物，检查气管插管的位置，解除因插管不当引起的支气管痉挛；（2）吸入高剂量快速起效的β2受体激动剂或静脉给予大剂量激素，若无效可皮下或小剂量静脉注射1∶1000肾上腺素；（3）增加麻醉深度，减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度；（4）给予氦氧混合气体维持急性支气管痉挛患者通气，为糖皮质激素治疗等起效争取时间；（5）硫酸镁（1.2~2g，静脉注射）有助于难治性支气管痉挛的治疗，但是过量易致肌无力及中枢神经抑制。

五、术后管理

术后良好的镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益。气道阻塞、喉痉挛、支气管痉挛、低通气和低氧血症是术后苏醒期的主要并发症。气道吸引必须谨慎，误吸不仅会造成气道损伤和感染，也会诱发严重的支气管痉挛，甚至窒息，故苏醒前可使用止吐剂、胃蠕动剂、抗酸剂及胃肠减压等预防误吸。患者苏醒前可重复使用β2-受体激动剂如沙丁胺醇，苏醒后应给予充分镇痛，右美托咪定因其抗焦虑和激动突触前膜的α2-受体抑制去甲肾上腺素的释放是有效的辅助药物。"较深麻醉拔管"技术虽已实施多年，但即使拔管过程顺利，由于气道不受保护，需注意在唤醒阶段仍可能引发严重的支气管痉挛。因此良好的疼痛控制及合理营养，持续正压通气，支气管扩张剂预防治疗，肺功能监测，深呼吸练习和早期活动等可以减少术后并发症，缩短住院时间。

总之，哮喘患者在围手术期发生支气管痉挛风险增加，故处于围手术期的哮喘患者需在术前充分进行评估，针对既往控制状况、疾病严重程度制定围手术期术前预防策略，选择适合的麻醉方式及辅助治疗药物，及时预判潜在风险进行积极的支气管舒张及抗炎治疗，同时在术后注重气道管理，可降低围手术期哮喘急性发作的风险，从而使哮喘患者安全度过围手术期。