支气管哮喘及咳嗽变异性哮喘 如何用药

支气管哮喘（哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等多种细胞，及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其病理生理特点是慢性气道炎症、道高反应性及气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。研究结果显示，大多数哮喘是接触过敏原引起的，且约2/3是过敏性哮喘，而IgE介导的I型变态反应在其发病机制中起重要作用。

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，约占慢性咳嗽的1/3。咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有持续气道炎症反应与气道高反应性。表现为为刺激性干咳，咳嗽较剧烈，通常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽。目前认为CVA是典型哮喘前期或不典型哮喘。

1支气管哮喘(哮喘)用药

哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，治疗药可分为控制类药和缓解类药。控制类药为吸人性糖皮质激素（ICS)、ICS/长效β2受体激动剂（ICS/LABA）、全身用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、缓释茶碱、吸人性长效抗胆碱药物（LAMA）、抗IgE单克隆抗体等；缓解类药为速效吸人与短效口服β2受体激动剂（SABA）、ICS/福莫特罗、全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药（SAMA）、短效茶碱等。

分类

药物

注意事项

糖皮质激素

吸入制剂：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

口服制剂：泼尼松等。

静脉制剂：氢化可的松、甲泼尼龙等。

①ICS局部抗炎作用强，直接作用于呼吸道。不良反应为声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等，吸药后及时用清水含漱口咽部可减少上述不良反应。

②口服给药用于大剂量ICS/LABA后仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘，推荐半衰期较短的药，采用每天或隔天的给药方式。

③严重的急性发作者或不宜口服者可静脉给药。

β2受体激动剂

短效：沙丁胺醇、特布他林等。

长效：沙美特罗、福莫特罗等。

①大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。单独长期使用LABA有增加哮喘死亡的风险。

②长期、单一使用可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象。

ICS/LABA

氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗等。

①ICS和LABA可协同的抗炎和平喘，联用可减少大剂量ICS的不良反应，尤适于中重度慢性持续哮喘者的长期治疗。

②大剂量使用LABA可引起心悸、手抖、肌颤或低血钾。

白三烯受体拮抗剂（LTRA）

孟鲁司特等。

①减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。

②不良反应轻微，主要为胃肠道症状，停药后可恢复。

③神经精神事件：罕见。如焦虑、睡眠障碍（如噩梦、失眠）、易怒、幻觉、攻击行为、多动、烦躁不安、抑郁、过度兴奋、自杀想法。

茶碱类药

口服制剂：氨茶碱、多索茶碱、茶碱缓释片(缓释型茶碱)。

静脉制剂：氨茶碱、多索茶碱。

①可舒张支气管平滑肌、强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸机，低浓度茶碱有一定的抗炎作用。

②联用西咪替丁、喹诺酮类或大环内酯类等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，进而增加其毒性如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。

抗胆碱药

短效：异丙托溴铵。

长效：噻托溴铵。

①有一定的舒张支气管的作用，短效制剂用于哮喘急性发作期，按需使用；长效制剂用于中重度慢性持续哮喘者。

②不良反应为口干、口苦和口中金属味（吸人异丙托溴铵）、恶心、头痛、心动过速、心悸、尿潴留、视物模糊等。妊娠早期妇女和青光眼或前列腺肥大者慎用。

抗组胺、抗过敏药

H1受体拮抗剂：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯汀等。

肥大细胞膜稳定剂：曲尼司特等。

①有抗过敏和较弱的治疗哮喘作用，适于过敏性哮喘。

②不良反应主要是嗜睡。

抗IgE单克隆抗体

奥马珠单抗

①适于成人（≥18岁）或青少年（12-18岁）的中、重度过敏性哮喘。

②不良反应为发热、头痛及注射部位的疼痛、肿胀、红斑、瘙痒，罕见过敏反应，多发生于2h内。

2咳嗽变异性哮喘（CVA）用药

治疗药主要有糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂（LTRA）等。需注意是否存在合并症，如合并过敏性鼻炎、鼻窦炎。

分类

药物

注意事项

糖皮质激素

吸入糖皮质激素（ICS）或口服糖皮质激素

若患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素。

复方制剂

常用ICS/LABA，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等

联合治疗比单药治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。建议治疗时间至少8周以上，

部分患者需长期治疗。

白三烯受体拮抗剂（LTRA）

孟鲁司特等

①白三烯（LT）与CVA的咳嗽发生机制密切相关，LTRA能减轻患者咳嗽症状与程度、改善生活质量，并改善气道炎症。部分对ICS治疗无效者，使用LTRA治疗可能有效。

②LTRA联合ICS疗效更显著，疗程至少8周。

抗组胺药

如氯雷他定等

①存在明显季节性和合并过敏性鼻炎者，可联用抗组胺药，疗程一般不少于2周。

②花粉症等季节性发作者，抗组胺药可明显减轻发作症状和减少支气管舒张剂要求，且可部分改善肺功能。