合理诊治儿童哮喘 家长得学起来

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儿童哮喘的管理中，家长没有让孩子坚持用药、擅自减药或停药，导致孩子的哮喘反复发作。

孩子哮喘每一次的治疗都不能坚持到底，而发作后又要重新设定治疗方案。重新开始，重新评估，哮喘的治疗周期不可避免地又一次延长。

用药、控制、停药、发作……周而复始、无限循环，每一次发作伤害的都是孩子。

长此以往，哮喘不仅更加难以控制，而且频繁的发作对于孩子的呼吸功能也会造成长久不可逆的损害。一旦出现气道重塑就悔之晚矣，抱憾终身。

坚持真的有那么难吗？

在临床中发现，不能坚持用药的家长原因有很多，也许在他们的眼中各有各的“难处”，但总结起来主要集中在以下几个方面：

1

担心激素的副作用

这也是临床中遇到最多的人群。不可否认，ICS（吸入型糖皮质激素）是哮喘长期控制的首选药物，规范使用才能达到良好的控制作用。

但有些家长担心激素会影响孩子的身高，总喜欢拿自己家的孩子和别人家的比。哪怕是生长发育都在正常范围之内，但凡有那么一丁点的身高差距还是会联想到孩子在使用的哮喘药。但这个锅，控制哮喘发作的药物可不背。

目前已有多项文献研究发现儿童长期吸入中小剂量ICS不影响患儿的下丘脑—垂体—肾上腺轴、身高、骨骼，也不影响患儿的体重增长速率，不影响他们的最终身高。而且每个儿童的生长速度不同，短期的评估也不能预测成人时的身高。

有些家长用药后没有及时清洗孩子的脸部，当看到了孩子口唇周围的一点点“小胡须”就会大惊失色，马上停用孩子的哮喘药物。

2

家长的重视程度不够，对儿童哮喘控制不佳的危害认识不足

患儿及其家属健康意识淡薄，缺乏专业科学的哮喘知识，对治疗方案不了解，有症状就用药，症状缓解就停药。殊不知虽然症状已经缓解，但气道高反应依然存在，其复发风险更高。

有些家长宁愿相信一些未经证实的民间偏方或中药制剂，甚至部分家长觉得哮喘不治疗也会自己好。

记得有一次听到某位患儿奶奶说：某某小时候也是这样的，长大了不也没啥事。

这种言论危害极大，不仅动摇自身对哮喘积极治疗的信心，还会影响到身边的家人、朋友和孩子，让他们对哮喘的长期治疗产生抵触情绪。

3

家长太“懒”

临床中真正属于“难治性哮喘”的病例并不多，绝大多数的哮喘患儿经过积极、正规治疗是能够得到有效控制的。

但临床中就有这样一群家长，他们非常清楚儿童哮喘的危害，也理解儿童哮喘需要长期、持续、规范用药，医生交代完后他们也会说“好好好，对对对”。

但就是太懒，嫌麻烦，常以工作忙没时间为由拒绝带孩子到医院复诊、评估；

虽然哮喘药物一直在用，但并不清楚孩子的用药效果；

当问他们孩子最近有没有咳嗽、喘息、运动是否受限等情况时一无所知；

也不愿带孩子来医院做进一步的评估；

医务人员无法从这些家长口中掌握孩子哮喘的控制情况，孩子是否需要调整用药医生也无法做出明确判断。

儿童哮喘临床急救共识：黄金24小时

我国儿童哮喘控制情况并不乐观，一方面哮喘首次出现喘息发作多在婴幼儿期；另一方面因为其特殊性与复杂性，属于「要么不发威，发作威震天」的类型。

没错，「发威」指的就是急性发作。

在全球哮喘防治创议(GINA)定义1里，哮喘急性发作是指哮喘症状和肺功能急性或亚急性加重，这意味着在急性发作的每一分钟，呼吸困难、咳嗽、喘息、胸闷这些呼吸道症状都在加剧，肺功能也在进行性下降，当病情发展到呼吸衰竭，当这些情况发生在呼吸系统还尚未成熟的儿童身上，他们能撑多久？

时间就是生命，抓住哮喘急性发作后的黄金24小时，是每一位临床医者必须达成的共识。

因此，指南对儿童哮喘管理提出了明确的治疗目标：在儿童因哮喘急性发作时，必须尽快前来就诊，控制症状，缓解喘息、呼吸困难，达到良好的症状控制，保持正常的活动水平。

生死时速，必须动作「快」，改善「快」

急则治其标，缓则治其本。当儿童哮喘急性发作时，控制症状，刻不容缓，必须基于控制水平，从改善支气管功能和降低气管炎症反应两方面进行及时且有效的管理。

要做到「及时」，一方面要动作快，另一方面要改善快。

动作快，顾名思义，就是在哮喘急性发作的时候迅速判断病情，并予以准确对症的治疗方案；

改善快，则是指快速缓解症状，GINA2018年版指南和WHO组织均推荐使用短效β2受体激动剂(SABA)沙丁胺醇作为儿童抗哮喘的初始治疗或基础用药1。

数据显示，吸入沙丁胺醇雾化溶液5分钟就可使患者平均FEV1增加44.6%2，其起效迅速的优势为哮喘患儿的全面治疗争取了宝贵的时间。

如何在「动作快」和「改善快」的原则下，把握好哮喘急性发作后的黄金24小时？

具体操作如下1：

迅速改善且1-2小时内无再发的情况：初始使用雾化吸入沙丁胺醇后症状迅速改善并且1-2小时内没有复发，后续可每3-4小时沙丁胺醇雾化吸入

有所改善，3-4小时再发的情况：需要更频繁的支气管舒张剂治疗(每小时2-3喷)，同时给于口服糖皮质激素治疗。

症状仍持续的情况：可能需要在首剂量20分钟之后再次雾化吸入2-6喷沙丁胺醇(根据严重度)，并且1小时内每20分钟重复吸入。

一般在患者哮喘急性发作用药后需要观察1-2天，如果自我评估治疗效果不佳，如哮喘症状使日常活动受限或PEF＞20%达2天以上，则应及时在医生指导下调整方案。

1+1＞2，必须对症「准」，药效「狠」

在黄金24小时的操作下，大多哮喘的症状确实能够在短时间内得到控制，但要真正做到及时且有效，除了「快」，还要做到对症「准」，药效「狠」。

对症准，除了作用机制对应，还要求药物在肺部的分布到位。

在改善支气管功能方面3，沙丁胺醇雾化吸入溶液精准兼顾大、中、小气道，通过兴奋平滑肌和肥大细胞表面β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞细胞纤毛功能，缓解喘息症状，在5分钟内快速改善症状，强效舒张支气管，缓解气道阻塞。

争取时间，是为了更完善的治疗，药效狠，才是把握黄金24小时的关键。

吸入沙丁胺醇雾化溶液的同时，配合ICS治疗，能够大大降低复发风险，发挥1+1＞2的作用。在舒张支气管的同时，儿童哮喘急性发作早期，特别是1小时内，应用大剂量ICS可以控制哮喘的急性发作、降低全身糖皮质激素应用，减轻患者住院风险，中华医学会与GINA均有推荐。丙酸氟替卡松雾化混悬液与常规的ICS吸入剂相比，一半剂量即可达到相同的抗炎效果，且不良反应也相对较少4，是儿童哮喘急性发作期的一线用药。

当然，哮喘急性发作期的治疗只是哮喘管理的第一步，在黄金24小时之后，依然需要在医生的指导下进行吸入糖皮质激素治疗(出院后第一个月2倍初始低剂量ICS，然后按需调整剂量)，减少复发，稳定疗效。

儿童哮喘的诱因多种多样，急性发作时的表现也因人而异，因此患儿家长们需要做到及早发现，尽早就医，而且坚持长期观察和总结发作规律，采取积极有效的用药措施，为孩子降低哮喘「病魔」侵害的风险，为健康童年保驾护航。

儿童支气管哮喘多发于4～8岁的群体，对于此类疾病的患儿如果坚持进行治疗，哮喘基本可在儿童期得到控制，且到成年后也不再复发。

重要的事情多说一遍，在这里郑重告知家长，儿童哮喘的控制需要听从专业医生的指导，切不可擅自停药或增减药物。

同时，我们医务人员也要积极同家长沟通，对家长进行相关知识的健康教育，引导家长积极处理哮喘诊治过程中遇到的各种问题，特别是一些药物的不良反应，打消家长的疑虑，提高患儿及家长的依从性。