小儿肺系疾病——哮喘

 小儿肺系疾病——哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故统称哮喘。临床以反复发作性喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在夜半至清晨发作或加剧。本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。

本病有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，以秋季、春季气候多变时易于发病。大多数患儿经治疗可缓解或自行缓解，在正确的治疗和调护下，随年龄的增长，大都可治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。

病因病机

喘息的病因既有外因，也有内因。

内因责之于先天禀赋有异，素体肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮留伏于肺，成为哮喘之夙根。

外因责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等，其中感受外邪是最常见的诱因。

1、肺脾肾不足，痰饮留伏

小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。人体水液的代谢为肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人身水液，若三脏功能失调，则致水液代谢失常，痰浊内生。哮喘小儿常有家族史，具有一定遗传倾向，禀赋有异，形成肺脾肾不足的体质，外易感风邪、内易生伏痰，风痰胶结内着，成为哮喘反复发作的病理基础。

2、感受外邪，接触异物

哮喘的发作，是外因作用于内因的结果。最常见的外因是感受外邪，以六淫为主。六淫之邪，以风寒、风热居多。外邪袭肺，宣肃失司，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，气机升降失调，以致呼吸困难，气息喘促，喉间哮鸣痰吼，发为哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、鱼腥发物，接触花粉、绒毛、油漆、螨虫等异物异味，活动过度或情绪激动，也能刺激机体，致气机不利，触动内伏风痰，阻于气道，影响肺的通降功能，而诱发哮喘。

本病发病的病机

《证治汇补?哮病》论曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。

因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；

因于外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘。

若是外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；

若是风痰恋肺未消气逆未平，肺脾肾亏虚之证已显，又成虚实夹杂之证。

哮喘患儿，本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，反复发作，又常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。

诊断要点

1、多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些过敏物质等。

2、常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。

3、肺部听诊：发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时显著，呼气延长。如有继发感染，可闻及湿罗音。

鉴别诊断

哮喘需与肺炎喘嗽鉴别。

1、哮喘以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，大都不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；

2、肺炎喘嗽以气喘、咳嗽、痰壅、发热为主症，多数发热，两肺听诊以湿罗音为主。

辨证要点

哮喘临床分发作期、迁延期与缓解期，辨证主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。

治疗原则

本病应坚持长期、规范、个体化的治疗，按发作期治其标、迁延期标本兼治、缓解期治其本为基本原则。

证治分类

一、发作期

1、风寒束肺

证候：气喘咳嗽，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。

治法：温肺散寒，涤痰定喘。

方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。

2、痰热阻肺

证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咯，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。

治法：清肺涤痰，止咳平喘。

方药：麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。

3、外寒内热

证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰粘稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，舌质红，苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。

治法：解表清里，定喘止咳。

方药：大青龙汤加减。

二、迁延期

1、风痰恋肺，肺脾气虚

证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕、神疲纳呆，大便稀溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。

治法：祛风化痰，补益肺脾。

方药：射干麻黄汤合人参五味子汤加减。

2、风痰恋肺，肾气亏虚

证候：气喘、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，喘促胸满，咳嗽，喉中痰鸣，痰多质稀、色白、易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。

治法：泻肺祛痰，补肾纳气。

方药：偏于上盛者用苏子降气汤加减。

偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。

三、缓解期

1、肺脾气虚

证候：反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。

治法：健脾益气，补肺固表。

方药：人参五味子汤合玉屏风散加减。

2、脾肾阳虚

证候：动则气喘，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

治法：健脾温肾，固摄纳气。

方药：金匮肾气丸加减。

3、肺肾阴虚

证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。

治法：养阴清热，补益肺肾。

方药：麦味地黄丸加减。

预防与调护

预防

1、重视预防，积极治疗和清楚感染病灶，避免各种诱发因素如海鲜发物、尘螨、花粉、吸烟、油漆、冰冷饮料等。

2、注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。

3、发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。

4、加强自我管理教育，将防止知识教给患儿及家属，调动他们的抗病积极性，鼓励病儿参加日常活动和体育锻炼以增强体质。

调护

1、居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。

2、饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。

3、注意呼吸、心率、脉象变化，防止哮喘大发作产生。