儿童哮喘宝典15 哮喘规范治疗了 为什么仍控制不佳

 哮喘是一种以呼吸困难和喘息发作为主要症状的呼吸道疾病。气道慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。

《中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南》对支气管哮喘的定义是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴纲胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受阻，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

儿童哮喘是可以长期规范化控制的。幸运的是，如果能够得到及时有效的治疗，绝大多数哮喘都能得到控制。

只要控制了哮喘，孩子们就可以：

?消除哮喘症状

?减少或不使用缓解药物

?体力充沛地进行日常活动

?有正常或接近正常的肺功能

?避免严重的哮喘发作

哮喘治疗中的难题

?尽管每日规范使用吸入激素，仍有超过30%的轻度哮喘和40%的轻-中度哮喘儿童，每年都有急性发作；

?每日长程使用吸入激素依从性较低：一般只达到30-50%；

?吸入激素对生长的影响较小，但家长恐惧/焦虑使用太多的药物。

病情控制不佳的原因

原因1：过敏原持续暴露

寄生在地毯、家具、窗帘、床垫、被褥等处的尘螨，动物身上的毛皮屑，潮湿环境中的霉菌，空气中的花粉等，都是哮喘急性发作的常见诱因，如果哮喘儿童持续暴露在这些过敏原中，就会造成哮喘反复发作。

雾霾天、冷空气、被动吸烟、工业粉尘、甲醛等气候因素和空气污染同样是哮喘发作的“真凶”之一。很多哮喘儿童家长有这样的体验，一旦带孩子到了空气质量较好的环境中，比如三亚，孩子呼吸道的症状会立即好转。

原因2：呼吸道感染

呼吸道感染，尤其是病毒性呼吸道感染与哮喘发作密切相关。这一现象又儿童较成人更为明显，尤其是5岁以下的儿童最多。

在儿童中由呼吸道病毒感染引起哮喘发作者竟高达30%-42%，而在成人中仅约为3%。

在不同的年龄组中引起哮喘发作或加重的病毒种类有所不同，在婴儿和儿童多数是呼吸道合胞病毒，而随着年龄增长，由鼻病毒、流感和副流感病毒引起的机会增多;对原有气道高反应性的病人更易引起喘息。

（1）呼吸道病毒不仅可作为感染源，而且也可作为过敏原，诱发机体产生特异性IgE，这种病毒特异性IgE长期停留在呼吸道粘膜的肥大细胞上，和再次入侵的过敏原发生变态反应，从而增加了炎性介质的释放和趋化性，引起气道平滑肌收缩，诱发哮喘。

（2）呼吸道病毒感染可引起β-肾上腺素能受体的功能降低，同时还可增加气道胆碱能神经的敏感性，从而使气道反应性增设并诱发哮喘。

（3）呼吸道病毒感染可直接损伤气道上皮，使气道上皮通透性增加、气道内的感觉神经末梢暴露，气道上皮的保护作用丧失，气道内炎性介质的释放增加，从而诱发气道高反应性和哮喘。

（4）呼吸道病毒感染可增加哮喘病人对过敏原的迟发相哮喘反应发生率。

原因3：鼻炎未控制

哮喘儿童80%同时伴有鼻炎，鼻炎的儿童20-40%会发生哮喘。

过敏性鼻炎和哮喘在流行病学、免疫学、解剖学、组织学、生理学和病理学等方面都有密切关系。

上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有着解剖上的连续性，包括粘膜上皮连续、管腔相通，过敏性鼻炎的上呼吸道炎症极易向下蔓延，导致过敏性支气管炎症和哮喘。

同时过敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有着相同的免疫功能缺陷，过敏性鼻炎和哮喘也有相似的发病机制，因此从病理生理上讲过敏性鼻炎也很容易伴发哮喘。

临床上，大多数儿童先患过敏性鼻炎，后患哮喘，也有少数儿童先患哮喘而后再患过敏性鼻炎，或两病同时发生。

有许多哮喘患儿在哮喘急性发作前可伴有鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏性鼻炎的症状。有经验的哮喘儿童家长在出现这些症状时及时给孩子服用抗组胺药或吸入色甘酸钠气雾剂，经常可避免哮喘发作。

原因4：胃食管反流

食道PH监测显示：15-82%的哮喘未控制者存在胃食管反流。

儿童的胃食管反流有时非常隐匿，有时没有典型的反酸、反胃、嗳气、胸骨后或剑突下烧灼感等表现，只是表现为夜间的咳嗽或哮喘发作，很容易会发生误诊和漏诊。

原因5：药物吸入方法不当

使用雾化吸入治疗，因孩子哭闹，家长将面罩远离口鼻处雾化，造成疗效下降。

使用气雾剂时，使用前未摇匀药物；将2次吸入的药物同时揿入储雾罐；在使用完规定的容量后，摇晃药罐发现似乎还有药物，误将抛射剂继续使用。

使用干粉剂（都保）时，在旋转底座装药时，未垂直操作；吸入方法不正确，吸力不够；在使用完规定的容量后，摇晃装置发现似乎还有药物，误将干燥剂继续使用。

原因6：肥胖

肥胖和超重增加了哮喘发生的风险，超重或肥胖的患者，其哮喘的发生率高于正常对照，随着体质指数（BMI）的增加，哮喘的发生率也增加。

肥胖与代谢病患者小气道痉挛的发生率及发生程度均较正常体重的哮喘患者有所增加。

运动诱发的支气管痉挛可引起体力活动受限，进而引起肥胖；肥胖与代谢病也会引起或加重运动时支气管的高反应性，从而促发哮喘。

原因7：精神心理因素

精神因素可以诱发、加重哮喘，有时也可缓解哮喘。强烈的精神刺激和焦虑、恐惧、愤怒、激动都可以激发和加重哮喘。然而也有的患儿发现，出现哮喘先兆时如果充分放松，安静休息，情绪稳定也可避免发作。有的哮喘患儿平时随身携带β2受体激动剂的定量气雾剂如万托林，感到心里很踏实，然而如果突然发现忘带药物，即可突发哮喘。诱发哮喘发作的精神心理因素中以焦虑最明显。

较为典型的例子，部分哮喘儿童在考试前夕精神紧张，或因为成绩问题受到家长责备，就会出现哮喘发作，一旦进入医院的急诊室，焦虑情绪反而消失，哮喘会自然缓解，这时会弄得医生和家长“无厘头”，找不到这种变化的原因。

原因8：治疗方案不正确

家长认为的“规范治疗”，其实有时并不规范。

没有根据孩子的年龄特点、疾病严重程度来选择合适的药物。

维持药物减量太快，一般稳定3-6月以上才会考虑逐渐减量。

没有长期坚持治疗，只是在哮喘急性发作时用药。

药物转换的剂量错误。

在呼吸道感染期间或季节性高发时间没有及时调整药物的用法用量。

减量的时机不对，一般尽量避开冬季、换季、呼吸道感染时期、近期有外出旅行计划等。

停药太早，目前主流的哮喘治疗疗程2年左右。

病情控制不佳的对策

对策1：改善医生和患者的沟通，建立密切的伙伴关系

对策2：满足患者和医生的治疗需求

对策3：制定个体化的哮喘

治疗方案

每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。

总结

儿童哮喘治疗中有很多“坎”需要面对，尤其在治疗不顺利时，需要积极配合医生找到隐藏的原因。

导致治疗不顺利的原因很多，每一种原因的治疗方法都不相同，在一头雾水时一般的原则先对最常见的原因进行探查和治疗，然后是少见原因。

家长的参与是至关重要的，很多有价值的信息其实都是家长提供的，而且进行治疗后反馈信息同样家长能获悉第一手的资料。