儿童喘息性疾病合理用药 要清楚这些原则

 喘息是儿童最为常见的呼吸道症状之一，常在患有呼吸道疾病时出现。为了更规范地管理儿童喘息性疾病及其用药，由国家卫生计生委儿童用药专家委员会等多个专业团体组织相关专家制定了《儿童喘息性疾病合理用药指南》。

指南共包括4个部分，分别为：

(1)儿童喘息性疾病概述；

(2)儿童喘息性疾病常用药物；

(3)儿童喘息性疾病合理用药的一般原则；

(4)儿童喘息性疾病的合理用药。

以下主要介绍指南中关于儿童喘息性疾病合理用药的一般原则内容。

合适的患者

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准确的诊断和充分的疾病评估是合理用药的基础。喘息是儿童时期，尤其学龄前最为常见的症状和就诊原因，然而不同家族史、既往史、环境因素及病原体暴露的喘息患儿，其临床结局存在很强的异质性，这些因素都会影响药物治疗方案的选择。因而合理用药应建立在患者病史和病情基本特点的基础上，通过详细的临床资料采集和分析，作出准确判断并识别未来风险因素，采取有效治疗与管理改善临床预后。此外，还需考虑患儿及家长意愿及经济等人文因素，以作出良好的治疗建议和合适的用药决策。

合适的药物

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儿童喘息的治疗涉及的药物主要包括支气管舒张剂、抗炎药物、抗组胺药物、抗菌药物等。儿童患者用药具有特殊性，不同病因和病情的喘息患儿，治疗用药选择上存在诸多差异。因此应首先基于患儿的喘息原因及病情，针对患儿的具体情况给予相应的药物治疗，严格掌握用药适应证和禁忌证，杜绝滥用现象。

支气管舒张剂中，β2受体激动剂是喘息急性发作最重要的药物，但不可用于气管支气管软化患儿。对于某些应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显的哮喘患儿可换用吸入型抗胆碱药物。

针对喘息性疾病长期治疗的抗炎药物中多首选ICS；对合并变应性鼻炎或不愿或无法使用ICS者可选用LTRA，后者也可联合ICS用于中重度哮喘的控制；LABA常与ICS联合应用，尤其适用于年长儿童中重度哮喘长期控制。二代抗组胺药对变应性鼻炎有明确作用，尤其适用于哮喘合并变应性鼻炎的患者。

喘息多由呼吸道病毒诱发，而目前尚缺乏有效的抗病毒药物，因而针对病毒诱发喘息多采取对症治疗。

合适的剂量

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儿童用药剂量选择是合理用药的突出问题。由于生理特殊性，许多药物缺乏针对儿童的剂量推荐，并且由于发育过程不同，往往需要根据年龄及体质量进行分段调整，如全身用糖皮质激素、口服β2受体激动剂等一般按体质量计算，而口服抗过敏药物、LTRA等则按年龄段或体质量分段计算。因此，对儿童用药应尤其关注剂量的选择特点。

值得注意的是吸入疗法的用药剂量并不完全按体质量准确计算。由于肺通气量与年龄关系密切，年龄越小，通气量越小，因而吸入的量也就越小。如完全按体质量计算剂量，可能导致年幼儿童吸入的剂量不足，无法发挥作用。因而部分吸入性药物的剂量主要根据年龄分段调整。此外，吸入治疗的药物剂量还需要考虑到病情严重度及吸入装置的有效性。

合适的给药途径

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目前临床上用于喘息性疾病治疗与预防的给药途径包括吸入、口服、静脉途径、肌肉注射及透皮贴剂等。对于儿童用药，应尽量遵循能口服、外用就不选用注射用药，能局部用药就不用全身药物的原则。吸入给药由于起效快、不良反应相对较小，一般作为儿童喘息疾病治疗的首选给药途径。

采用吸入给药时，由于认知配合、肺功能差异可影响患儿对吸入装置的使用，应注意根据年龄和掌握能力为患儿选择不同类型的吸入装置，以获得良好的治疗效果。对年幼儿童多推荐雾化吸入或压力定量型吸入气雾剂(pressuremeterdoseinhaler，pMDI)加储雾罐进行吸入治疗；4岁及以上儿童具有良好的手和呼吸协调能力时可采用干粉吸入剂(DPI)吸入治疗。其中雾化吸入是对患者配合要求最低的吸入方式，可作为所有年龄儿童首选给药方式。年幼儿童由于吸气流速、认知能力及掌握能力不足，建议雾化溶液通过雾化器加面罩吸入给药，年长儿童可考虑雾化溶液通过雾化器加咬嘴吸入给药，但3岁以下儿童不建议使用咬嘴。

全身给药一般包括口服、静脉途径等。口服制剂服用方便，用药安全、简便，易为患儿接受和采用。但应重视儿童对口服制剂的接受程度与依从性。有严重呕吐、腹泻等消化道症状者不宜选用。注射制剂具有起效快、疗效确切等优点，但其不良反应相对较大，根据2016年《国家药品不良反应监测年度报告》，儿童用药不良反应涉及的药品剂型84.9%为注射剂。因而注射制剂仅用于重症喘息的抢救与治疗，并且应注意加强患儿用药监测。

合适的疗程

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喘息患儿的疗程因病因和病情而异。对有明确过敏或哮喘背景、变应原无法避免、长期慢性炎症所致的喘息患儿常需要长期用药。感染所致的喘息多可在感染控制后即可停药；但如同时存在过敏或哮喘背景，则应根据具体情况适当延长。因此，毛细支气管炎、喘息性支气管炎等患儿应根据其哮喘的家庭背景及抗哮喘药物的治疗反应、发作频度与严重程度制定合适的治疗方案与疗程，并进行长期随访观察，及时调整，以避免过度用药或用药不足。