专家谈 识别儿童哮喘及潜在患儿的方法

 哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。

目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关。

及时发现潜在的哮喘儿童

在临床实践中发现，很多哮喘儿童并不是从一开始就表现出哮喘相关症状的，而是通常会有一段时期的先兆症状。社区医院往往是接触哮喘发作儿童的首个医疗机构，作为首诊医生的社区医生如果能够仔细询问病史，往往可以在细节处找到线索。通过笔者的临床总结，社区医生可以参照以下几条作为儿童哮喘的预警标准。

●反复咳嗽＞1个月，以晨起和夜间咳嗽为主，咳嗽常为刺激性干咳。

注：早期的咳嗽大多为鼻后滴漏综合征，这是过敏性鼻炎发展为过敏性咳嗽或过敏性哮喘的主要原因。

●运动后、吸入冷空气或进食冷饮后易出现刺激性干咳。

●反复胸闷，感冒时或运动后加剧。

●对某些气味(如装修气味、香水、定型摩丝等)过敏，出现打喷嚏、咳嗽。

●对海产品或某些热带水果过敏，对部分药物过敏，或者在小婴儿期表现为对普通奶粉的不耐受(往往表现为哭闹、呕吐、腹泻、严重反复的湿疹、体重不增)。

●个人有过敏性鼻炎症状，如经常打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒；小儿还常常表现为耸鼻、揉鼻、挖鼻。

●个人有明显湿疹史。

●有家族性过敏史(需询问三代内亲属有无过敏性疾病)。

●外周血嗜酸细胞增高。

社区医生对于有上述表现的患儿必须高度警惕潜在哮喘发生的可能性，应建议患儿家属将其转诊到三级医院作进一步的诊断治疗。

儿童哮喘的诊断标准及注意事项

诊断标准

哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。先兆症状为上呼吸道过敏的症状如打喷嚏、流清鼻、鼻塞、鼻痒(小儿鼻痒常表现为耸鼻、搓鼻、揉眼睛等)。符合以下第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：①证实存在可逆性气流受限：a.支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第1秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；b.抗感染治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；②支气管激发试验阳性；③最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

注意事项

尽可能进行肺通气功能检查我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%。哮喘的规范治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久。因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。

喘息儿童如具有某些临床特点时高度提示哮喘的诊断①每月＞1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。

尽可能在先兆症状期控制上呼吸道症状以预防哮喘发作基层医生往往可以在儿童哮喘的早期发现先兆症状，先兆症状主要包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎或鼻后滴漏综合征的症状。积极治疗上呼吸道症状可以有效预防哮喘发作。

试验性治疗如怀疑儿童哮喘的诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期通过呼吸峰流速(PEF)或肺功能评估治疗反应，如治疗4～8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前的喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。