哮喘诊断不足和过度诊断的定义及相关原因

 随着知识的增加，哮喘的现实诊断变得更加复杂。来自加拿大的研究人员总结了关于哮喘诊断不足和过度诊断。作者已就此主题进行探讨并发表了重要研究。此研究结果令人清醒，改善哮喘表现并非易事。研究结果发表于《美国呼吸与危重症杂志》。

哮喘的诊断基于喘息、咳嗽、胸闷和/或呼吸困难等呼吸系统症状，伴可变性呼气气流受限的生理学证据。世界范围内哮喘发病率差异巨大，成人范围为0.2~21.0%，6~7岁儿童为2.8~37.6%。儿童、成人和老年人中开展的基于人群的研究提示，社区中20%~70%的哮喘人群仍未确诊，因此未进行治疗。

哮喘诊断不足与患者未向医生报告呼吸系统症状以及社会-经济状况差有关。与之相反，对医生诊断哮喘患者的研究指出，30%~35%诊断为哮喘的成人和儿童当前并无哮喘，提示社区中哮喘也存在过度诊断。当前哮喘过度诊断是由于医生在诊断时不能确认可变性气流受限，或无法识别疾病的持续性临床缓解期时。

在这篇文章中，定义了诊断不足和过度诊断，探讨了在患者和卫生医疗系统中哮喘不足和过度诊断的发生率及造成的负担。并进一步描述了防止哮喘不足和过度诊断的潜在解决方案。

引言

世界范围内哮喘发病率差异巨大，成人范围从0.2~21.0%，6~7岁儿童为2.8~37.6%1。美国哮喘发病率目前处于历史最高水平；美国7.6%成人和8.4%儿童患有当前医生诊断哮喘。预计12.7%美国成人在其一生中会被诊断为哮喘。可靠的患病率估计明显依赖于精确的诊断。

根据2018年全球哮喘防治会议（GINA），哮喘定义为一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，具有喘息、气促、胸闷和咳嗽等呼吸系统症状史，症状和强度随时间变化，伴有可变性呼气气流受限。哮喘过去的定义复杂，包括症状、气流受限、气道高反应性和气道炎症，但随着哮喘异质性证据逐渐增多，2014年新版GINA指南提出变异性症状和可变性气流受限史为必要特征。

既往哮喘的诊断通常仅基于症状，然而GINA指南定义的必要条件是哮喘的诊断不应只基于症状。肺活量测定可评估气流受限和对支气管扩张剂的反应。相似地，支气管激发试验可无创性评估气道高反应性。血液和诱导痰嗜酸性粒细胞增多分析及呼出气一氧化氮浓度分数测定等无创性检查，有助于显示一些哮喘表型气道炎症特征的存在。然而，不管这些测试如何实用，仍存在许多潜在性缺陷，干扰哮喘的正确诊断。当前哮喘诊断相关问题可广泛地分为诊断不足和过度诊断问题。

诊断不足和过度诊断的定义

诊断不足发生在当患者患有哮喘还未被确认这种状态时。诊断不足的发生是因为患者没有将他/她的症状告知医生，或因为医生未指定一个诊断来解释患者的症状，或因为医生把患者症状归因于除哮喘之外的疾病。相反地，过度诊断发生在当患者被确认当前哮喘而实际上他们不存在这种状态时。过度诊断的发生是由于错误地将患者的呼吸系统症状归因于哮喘，而实际上是其他疾病或状态导致这些症状。当前哮喘的过度诊断也发生于患者处于哮喘持续性临床缓解期，但这些还未被承认。表1阐明了概括哮喘诊断不足和过度诊断的分类表。

表1哮喘诊断不足和过度诊断的分类点击查看原图

哮喘诊断不足和过度诊断均可能与治疗不当相关；诊断不足导致无法开出合适的哮喘药物或非药物治疗用药，过度诊断可能导致开出非指示性治疗用药，使患者收到无潜在获益的药物副作用和花费影响。

这篇叙述性综述的目的是描述全球范围内成人、青少年和学龄期儿童哮喘诊断不足和过度诊断的发生率，以及对患者和卫生医疗系统造成的负担，探讨哮喘诊断不足和过度诊断的原因，以及降低发生率的潜在措施。这篇综述的可能相关文章可从Medline和PubMed数据库（1998-2018）检索，利用以下检索项：哮喘诊断不足、哮喘过度诊断或哮喘诊断。

哮喘诊断不足的发生率

VanSchayck及同事进行了一项随机样本研究，包含1155例来自荷兰的成人受试者，发现86例（7.4%）有肺活量测定证实的气流受限以及哮喘相关症状。在这86例哮喘受试者中，63例（73%）从未诊断过哮喘。一个相似研究在纳入2523例南澳大利亚成人的随机样本中进行。当前哮喘定义为医生诊断哮喘史和/或用支气管扩张剂后FEV1增加≥12%和≥200ml。2523例样本受试者中，292例（11.6%）患有哮喘，其中有56例（19.2%）未确诊。

Backer及同事选择了一项随机人群样本研究，包含居住在哥本哈根的10877例年龄在14~44岁的受试者。在报告提示哮喘呼吸系统症状的受试者中，通过支气管舒张试验前后肺活量测定和随后的乙酰甲胆碱激发试验来诊断哮喘。1149例报告有呼吸系统症状受试者中，493例确诊哮喘，其中249例（51%）未确诊。deMarco及同事进行了一项相似的随机、基于人群样本的研究，纳入年龄20~44岁的意大利人群，利用肺活量测定、乙酰甲胆碱激发试验和专家评估来诊断当前哮喘。811例受试者中，105例（13%）确诊当前哮喘，其中34例（32%）未确诊。

学龄期儿童中进行的研究显示哮喘诊断不足的发生率。一项纳入495例12~15岁丹麦学龄期儿童的研究评估了症状、肺活量测定和支气管激发试验。哮喘定义为与同时存在哮喘样症状和一种或多种阻塞性气道异常（气流受限、支气管高反应性或峰值流量变异性增加）。研究发现71例（14.3%）患有哮喘，其中26例（37%）未确诊。

VanGent从荷兰41所小学1614名7~10岁儿童中取样。未确诊哮喘定义为存在哮喘症状结合气道可逆性或高反应性而既往无医生诊断哮喘。在1614例儿童样本中，130例（8%）存在未确诊哮喘，81例（5%）已确诊哮喘，提示在荷兰学龄期儿童中62%当前哮喘受试者未确诊。

哮喘诊断不足在年龄谱的两端更常见，包括老年患者。Enright及同事研究了2527例年龄>65的老年受试者，样本取自无吸烟史和无充血性心力衰竭史群体中。总的来说，4%诊断为哮喘，但另外4%在12个月内有一次或多次喘息发作，提示50%哮喘诊断不足。

Parameswaran及同事研究了来自英国普通诊所、年龄>65岁、FEV1/FVC<70%共369例受试者。其中95例存在典型症状和支气管扩张可逆性，但仅7例（7.4%）诊断为哮喘。

总之，近期关于成人和儿童的研究提示，未确诊哮喘的发病率差异巨大，取决于研究的人群。一般情况下，基于人群的研究显示，7~10%的成人和儿童人群患有当前哮喘，其中，20%~73%仍未确诊。

哮喘诊断不足相关因素

患者漏报症状

DIMCA项目探讨了哮喘诊断不足是否可用患者向家庭医生漏报相关症状、或者患者汇报了症状但家庭医生未诊断出哮喘病例来解释。一个包含1155例荷兰成人的随机样本中，86名（7%）发现患有哮喘。这86例中仅29例（34%）曾就哮喘症状咨询过医生，说明66%哮喘受试者没有向他们的医生报告呼吸系统症状。伴有客观性气流受限并向医生报告呼吸系统症状的29例受试者中，23例（79%）在医学文书中记录患有哮喘，说明在21%病例中医生存在诊断不足。调查者总结出，哮喘患者向医生漏报呼吸系统症状对哮喘诊断不足问题的影响显著，相反地，医生导致的诊断不足看上去影响较小。

12~15岁学龄期儿童研究显示，未确诊哮喘青少年仅有31%向医生报告过哮喘样症状，说明向医生漏报呼吸系统症状导致青少年以及成人诊断不足。7~10岁儿童研究显示未确诊哮喘儿童气流受限感知差，呼吸系统症状少，因此未确诊。VanGent及同事发现1758例儿童中70例未确诊哮喘（4%）。相比于确诊哮喘的儿童，未确诊哮喘儿童在乙酰甲胆碱激发支气管收缩试验中对恶化的气流受限感知更差，其父母更不会向医生报告呼吸系统症状。

肺活量测定的诊断灵敏度差

Schneider等进行了一项分类排列研究，来确定支气管舒张试验前后肺活量测定在症状首发时诊断或排除哮喘的灵敏度、特异性和预测值。首诊医师培训使用和解释肺活量测定，并对患者行肺活量测定。肺活量测定后，开始进行支气管激发试验和空气潴留测定。最终，调查人员总结出仅基于办公室肺活量测定诊断哮喘的灵敏度为29%，阳性预测值（PPV）为77%，阴性预测值（NPV）为53%。专业环境下的相似研究报告指出支气管舒张试验前后肺活量测定检测当前哮喘的灵敏度为49%，PPV为85%，NPV为29%。

通过肺活量测定诊断哮喘可与各种气流受限定义混淆，例如GINA称FEV1/FVC比值“成人通常>0.75-0.80，儿童>0.90”，专家组报告中NHLBI所示FEV1/FVC正常值为85%（8~19岁）、80%（20~39岁）、75%（40~59岁）、70%（60~80岁），然而，GOLD用固定值（<0.70）来定义气流受限。随着肺活量计已电脑化，FEV1/FVC年龄和性别特异性参考值现在可被大多数临床医生采用。

社会-经济状况差

几项项究调查了与成人哮喘诊断不足相关的患者相关因素。Gonzalez-Garcia发现哥伦比亚成人中哮喘诊断不足与低教育水平、女性性别和烟雾、粉尘或废气职业暴露相关。Adams发现澳大利亚未确诊哮喘成人多为老年人、享受政府福利和家庭收入较低的人群。

哮喘过度诊断发生率

一般人群中哮喘过度诊断的发生率

近期研究证实社区中确诊哮喘成人患者约30~35%不存在当前哮喘，可能被过度诊断。Aaron及同事研究了加拿大613例在过去5年内确诊为哮喘的成人患者。所有受试者均评估在家峰值气流和症状监测、肺活量测定和连续支气管激发试验，每日服用哮喘药物的参与者在4次以上随访逐渐减少用药。主要结果是排除当前哮喘诊断的参与者比例，定义为所有哮喘药物逐渐减少和研究肺脏学家确认其他诊断后，没有表现出哮喘症状、可逆性气流阻塞或气道高反应性急剧恶化证据的参与者。613名研究参与者中，203名最终排除当前哮喘（33%）。停用所有哮喘药物后，额外随访12个月，181名（30%）参与者一直未表现出临床或实验室的哮喘证据。

由同一组调查人员进行的早期研究，调查了肥胖受试者哮喘过度诊断是否比正常体重受试者更常见。Aaron等研究了496名医生诊断的哮喘成人患者；242例肥胖，254例体重正常。相同的诊断流程用来纳入或排除哮喘。在32%肥胖组和29%非肥胖组中最终排除当前哮喘诊断。

尽管关于儿童的研究少见，儿童群体中哮喘过度诊断可能与成人组同样常见。Yang及同事从一个基于社区样本中招募了203名9~12岁加拿大儿童，包括102名父母报告-医生诊断哮喘。86%（88/102）父母报告哮喘受试者被研究者临床诊断为哮喘；然而，88例中仅有53例存在研究者诊断的哮喘，以及可逆性气道阻塞或支气管高反应性的客观证据，因此实现了哮喘的研究参考诊断。研究结果显示儿科受试者中哮喘过度诊断可能高达48%。

基层医疗和专业医疗中哮喘过度诊断的发生率

Shaw等研究了包含262名在基层医疗医院诊断为哮喘的英国患者，发现其中1/3肺活量测定和支气管激发试验结果正常，说明他们的呼吸系统症状是由其他原因造成，而不是哮喘。一项加拿大研究包含263名临床哮喘患者，利用乙酰甲胆碱激发试验，随后由呼吸道疾病学家以哮喘诊断金标准进行全面评估。研究发现263名患者中160名（61%）没有哮喘的客观证据。

一项相似的基层医疗研究在86名诊断为哮喘的瑞典患者中进行。由一名哮喘专业变态反应学家利用肺活量测定来评估这些患者，然后进行单次乙酰甲胆碱激发试验。该研究结果显示29名参与者（34%）未发现哮喘证据。

DenAkker及同事进行了一项回顾性分析，包含在荷兰基层健康医疗医院登记的儿童。总共4960名6~18岁儿童中，652名被诊断为哮喘或按哮喘进行治疗。临床综述总结出349名儿童（54%）很可能是过度诊断。

哮喘过度诊断的相关因素

诊断时无法使用肺功能客观检测

某些疾病如声带功能异常和嗜酸粒细胞性支气管炎与哮喘症状相似，因此获得可变性气流受限的客观证明是必要的。Aaron证实613名随机选择的近期医生诊断为哮喘的加拿大成人中，33%不存在当前哮喘。相比于确诊当前哮喘的受试者，排除当前哮喘的这些人肺功能明显更好，不太可能使用哮喘药物，也不太可能在哮喘初始诊断时行肺功能测定。排除哮喘的社区人群中仅44%接受可变性气流受限评估，而确诊哮喘人群为56%（P=0.02）。

儿童研究也同样证实了在哮喘过度诊断的相关诊断初始时，无法进行肺功能客观检测。一项关于6-18岁儿童的荷兰研究发现，在基层医院被诊断或治疗哮喘的652名儿童中，仅16.1%通过肺活量测定法确诊哮喘。临床综述总结出54%可能是过度诊断。一项加拿大研究纳入102名9~12岁父母报告哮喘诊断的儿童，发现队列中48%过度诊断，显示仅18%曾接受肺功能检测。一项在加拿大安大略省进行的基于人口的研究发现，仅43%诊断为哮喘的受试者在诊断后2.5年或之前曾接受过任何形式的客观肺功能检测。

持续缓解期

一些患者，特别是青少年和儿童期发生哮喘的患者中，可出现哮喘临床缓解，即症状消失、肺功能正常，尽管很多仍可能存在气道高反应性及约1/3随后复发。DeMarco等报道了早期发生患者的症状缓解率为68%，而晚期发生哮喘患者中为25%。Aaron等发现203名参与者中24名（12%）曾在社区接受肺功能检测并被被诊断为哮喘，未发现当前哮喘的证据。这些参与者可能在社区最初诊断和进入研究中间这段时间内发生哮喘临床缓解。

以前认为哮喘过度诊断在肥胖成人中更为普遍。Scott等指出，之前医师诊断哮喘超过1/3的肥胖患者没有证实支气管高反应性。VanHuisstede等发现，之前诊断哮喘的41%病态肥胖个体没有证实当前哮喘。然而Aaron等的研究指出，与正常体重受试者相比，哮喘过度诊断在肥胖受试者中无显著的更普遍性。496名医师诊断哮喘成人中，242名为肥胖患者，254名为正常体重。两组最终以相似的比例排除诊断当前哮喘，肥胖组为32%，非肥胖组为29%（p=0.46）。