支气管哮喘基层诊疗指南

 2017年8月，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托开始组织编制《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》，具体编写工作由中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会联合各专科分会共同协作完成。此编写工作是落实国家医疗体制改革"保基本、强基层、建机制"原则的重要举措，对于贯彻落实新时期"以基层为重点"的卫生与健康工作方针，推动分级诊疗建设，推动国家基层卫生事业发展有重要意义。

基层指南既充分考虑适宜对象的需要，同时要求具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性，涵盖诊疗、防治管理，且每个指南均包括2个版本，在传统完整版基础上，同时推出实践版。已启动的呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统等主要疾病的指南制定工作正在有序进行。

目前经过呼吸系统疾病基层诊疗指南编写组的呼吸专家和全科专家们以及来自基层一线的全科医生们的充分沟通、反复论证及审修，部分常见呼吸疾病基层诊疗指南已正式完稿，将在本刊陆续刊出。

我们希望广大读者能针对基层指南的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈意见和建议，以利于我们编写出基层真正适用的疾病诊疗指南，共同推进基层医疗服务能力的建设。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目秘书组

一、概述

（一）定义

支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。

（二）流行病学

近年哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。亚洲地区哮喘流行病学调查数据显示，亚洲的成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，平均不超过5%，近年来平均哮喘患病率有上升趋势。

中国的哮喘患病率也逐年上升，2010年在中国7个地理区域的8个省市进行的"全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查"（Chinaasthmaandriskfactorsepidemiologicinvestigationstudy），简称CARE研究，采用多级随机整群抽样入户问卷调查，共调查了14岁以上164215人，其结果显示我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%。

此外，有研究表明中国轻度哮喘占全部哮喘患者的75%左右，轻度哮喘同样会影响患者生命质量，导致活动受限、误工。

（三）分期

1

急性发作期：

指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

2

慢性持续期：

指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

3

临床缓解期：

指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。

二、病因和发病机制

（一）诱因或危险因素

哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。很多变应原和诱因会导致哮喘急性发作，常见的诱因见表1。

（二）发病机制

哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道炎症-免疫机制、神经调节机制和遗传机制。

1

气道炎症-免疫机制：

（1）气道炎症形成机制：

气道慢性炎症是哮喘的基本特征。这种炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。

当外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原递呈细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞）内吞并激活T细胞。

一方面，活化的辅助性Th2细胞产生IL如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润等，产生哮喘的临床症状，这是典型的变态反应过程。

另一方面，活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用并进一步分泌多种炎症介质、细胞因子及趋化因子，如组织胺，白三烯（LT），前列腺素（PG），活性神经肽，类晶体碱性蛋白如主碱基蛋白（MBP）、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP），IL，血小板活化因子（PAF），嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）和中性粒细胞趋化因子（NCF），转化生长因子（TGF）等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。

近年来认识到Th17细胞在以中性粒细胞浸润为主的激素依赖型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用，调节性T细胞因具有抑制T细胞免疫应答的功能，也参与了哮喘的发病。

根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应（earlyasthmaticresponse，EAR）、迟发型哮喘反应（lateasthmaticresponse，LAR）和双相型哮喘反应（dualasthmaticresponse，DAR）。EAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15~30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。LAR约6h左右发病，持续时间长，可达数天。约半数以上患者出现LAR。

（2）气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）：

是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的一个基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘患者几乎都存在AHR。

目前认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。然而，出现AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等也可出现AHR，但程度相对较轻。

（3）气道重构（airwayremodeling）：

是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。

除了炎症细胞参与气道重构外，转移生长因子（TGF）-β、血管内皮生长因子（VEGF）、白三烯、基质金属蛋白酶（MMP）-9、解聚素-金属蛋白酶（ADAM）-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。

2

神经调节机制:

神经因素是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘患者β-肾上腺素受体功能低下，而患者对吸入组胺和乙酰甲胆碱反应性显著增高则提示存在胆碱能神经张力的增加。

NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

此外，从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症，神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。

3

遗传机制:

哮喘具有家族集聚现象，即哮喘患者及其家庭成员患过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等几率较一般人群的患病率高，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。哮喘发病机制总结见图1。

(三）病理

疾病早期，肉眼观常无异常发现，但显微镜下即可见气道慢性炎症性病变。随着病情的发展，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓，黏液栓塞局部可出现肺不张，显微镜下可见气道慢性炎症和气道重构的病理变化。

气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变。

若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。

三、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断

根据以下一些临床特征，并排除其他可能引起哮喘样症状的疾病时需要考虑诊断为支气管哮喘。

1

临床表现：

（1）症状:典型的症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。哮喘症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经支气管舒张剂等平喘药物治疗后缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作/加重是哮喘的重要临床特征。

有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为慢性咳嗽症状，以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。

（2）体征:发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为"沉默肺"，是病情危重的表现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常发现。因此，未闻及哮鸣音，也不能排除哮喘。

2

辅助检查:

（1）痰液检查：

部分哮喘患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。如患者无痰咳出可通过诱导痰方法进行检查。

（2）肺功能检查：

通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第1秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及呼气流量峰值（PEF）均下降；残气量（RV）及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

支气管舒张试验（bronchialdilationtest，BDT）用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂包括沙丁胺醇。舒张试验阳性判断标准：吸入支气管舒张剂15min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加>12%，且其绝对值增加>200ml。BDT提示存在气道阻塞的可逆性。

PEF及其变异率测定：PEF可反映肺通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降，故监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率>10%，提示存在可逆性的改变。测定PEF昼夜变异率有助于哮喘患者自我监测和评估病情。

支气管激发试验（bronchialprovocationtest，BPT）用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组织胺。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组织胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断激发试验结果为阳性，可根据PD20或PC20结果对气道反应性增高的程度作出定量判断。支气管激发试验阳性提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。

（3）胸部X线/CT检查：哮喘发作时早期胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。部分患者胸部CT可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

（4）特异性变应原检测：哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标，结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。

体外变应原检测：多数患者外周血可检测到增高的变应原特异性IgE。血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗的依据。

体内变应原试验：皮肤变应原试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗，临床较为常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的变应原进行检查，可通过皮肤点刺等方法进行，皮试阳性提示患者对该变应原过敏。

3

诊断标准：

（1）可变的呼吸道症状和体征：

①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（2）可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的客观证据（在随访过程中，至少有1次气流受限的证据，FEV1/FVC%<75%），同时具备以下气流受限客观检查中的任1条：

①BDT阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml）；

②PEF平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、至少2周）；

③抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml）；

④运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低>10%且绝对值降低>200ml）；

⑤BPT阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。

符合上述第1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。

（二）病情评估

1

哮喘非急性发作期的控制水平分级：

哮喘非急性发作期亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。哮喘非急性发作期的严重度评估采用哮喘控制水平分级，评估内容包括对目前哮喘症状控制和未来发作风险的评估，哮喘控制水平又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表2。

2

哮喘急性发作期的病情严重度分级：

急性发作期是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表3。

3

其他评估:

诊断哮喘后要对患者作以下的评估：

（1）评估患者是否有合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。

（2）评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等。

（3）评估患者药物使用的情况。哮喘患者往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。

4

评估患者的临床控制水平：

无肺功能设备的基层医疗机构可以采用哮喘控制测试（asthmacontroltest,ACT）问卷评估哮喘患者的控制水平（表4）。ACT简便、易操作，适合在基层医院应用。

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评估患者有无未来急性发作的危险因素：

哮喘未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年中曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。

（三）鉴别诊断

哮喘应注意与左心功能不全、慢阻肺、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别。其鉴别要点见表5。

此外，哮喘还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。

（四）并发症

哮喘严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

（五）转诊指征

当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊：

1

紧急转诊：

当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作（表3），经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊（图2）。

2

普通转诊：

（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括BDT、BPT、运动激发试验等）；

（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；

（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。

四、治疗

虽然目前哮喘尚不能根治，但长期规范化治疗可使大多数哮喘患者达到良好或完全的临床控制，减少复发乃至不发作。哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上，或不用药物能使患者活动不受限制，并能和正常人一样生活、学习和工作。

（一）慢性持续期哮喘治疗

1

药物治疗：

（1）常见药物：治疗哮喘的药物主要分为两类：

一是控制类药物，即需要每天使用并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，包括吸入性糖皮质激素（ICS，最有效安全的控制类药物）、ICS/长效β2受体激动剂（ICS/LABA）、全身性激素、白三烯调节剂（LTRA）、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体；

二是缓解类药物,又称急救药物，急性发作时可按需使用，主要通过迅速解除支气管痉挛从而缓解患者哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂（SABA）、ICS/福莫特罗、全身性激素、吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱。

①糖皮质激素：是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。ICS可有效控制气道炎症、降低气高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生命质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度。

哮喘慢性持续期以吸入给药最为常见，常见的吸入制剂主要有二丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松。常见的使用剂量见表6。

口服给药用于：

?应用大剂量ICS/LABA后仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘，一般推荐半衰期较短的激素，推荐采用每天或隔天给药的方式，泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg；

?对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的哮喘患者，推荐使用泼尼松龙0.5~1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5~7d。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者可以静脉给药，推荐用法：氢化可的松400~1000mg/d分次给药，或甲泼尼龙80~160mg/d，地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

注意事项：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者可出现口咽部的不良反应如声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染；长期大剂量应用可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者应慎用。

②β2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。

SABA主要有沙丁胺醇和特布他林，是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物。沙丁胺醇气雾剂每次1~2喷，按需给药；沙丁胺醇片剂每次1~2片。口服给药虽然方便，但是不良反应相对较大。

LABA舒张支气管平滑肌的作用可持续12h以上，主要有沙美特罗和福莫特罗。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA。

注意事项：大剂量使用β2受体激动剂可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。

③ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，联合使用可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度慢性持续哮喘患者的长期治疗，常用剂量为氟替卡松/沙美特罗50/100μg或50/250μg，每次1吸，2次/d；布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，每次1~2吸，2次/d，每日最大剂量不超过6吸。

注意事项：参照ICS和LABA。

④LTRA：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。常用的药物有孟鲁司特：10mg,1次/d。

常见不良反应：不良反应轻微，主要为胃肠道症状，停药后可恢复。

⑤茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸机的作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。常用口服茶碱：氨茶碱，每次0.1~0.2g，3次/d；多索茶碱，每次0.2~0.4g，2次/d；茶碱缓释片（缓释型茶碱），每次0.1~0.2g，2次/d。常用静脉茶碱：氨茶碱，首次负荷剂量4~6mg/kg，维持剂量每小时0.5~0.8g/kg；多索茶碱每次0.3g，1次/d。

常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加其毒性（恶心、呕吐、心率增快、心律失常等）。

⑥抗胆碱药物：短效抗胆碱药物异丙托溴铵和长效的抗胆碱药物噻托溴铵都具有一定的舒张支气管的作用。短效抗胆碱药物用于哮喘急性发作期，按需使用；噻托溴铵用于中重度慢性持续哮喘患者，每次18μg，1次/d。

常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

⑦其他治疗哮喘药物：

?抗组胺、抗过敏药物:口服酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁和曲尼司特等具有抗过敏和较弱的治疗哮喘作用,适用过敏性哮喘的治疗,其不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可能引起严重的心血管事件,应慎用。

?中医中药:采用辨证施治,可有助于减轻哮喘症状和缓解期哮喘的治疗。但是，目前民间有所谓"祖传""根治哮喘"的秘方和验方，其中有的加入了剂量不明的口服激素，因此，尽管可有暂时的"疗效"，但长期使用往往会贻误病情、引起全身激素依赖和严重的不良反应。

⑧正确使用吸入装置:哮喘药物吸入装置种类繁多，使用不当会因药物不能到达气道而不能起到充分抗炎和平喘作用，从而导致哮喘控制不佳，并增加哮喘急性发作的风险，以及口咽部沉积药物过多而增加吸入药物的不良反应，甚至使患者产生抵触吸入制剂的情绪。因此让患者掌握吸入制剂的正确使用方法非常重要。常用吸入装置的特点见表7。

（2）制定治疗方案：

①初始治疗方案：一旦哮喘诊断明确，应尽早开始哮喘的控制治疗，对成人哮喘的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的治疗方案。大多数哮喘患者推荐吸入低剂量ICS作为初始治疗方案；若患者大多数天数有哮喘症状、夜醒每周1次及以上或存在任何危险因素，推荐中/高剂量ICS或低剂量ICS/LABA治疗；对于严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服激素，同时开始选择大剂量ICS或中剂量ICS/LABA作为维持治疗。

此外，近期研究显示按需应用ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）治疗轻度哮喘有效且不良反应更低，是治疗轻度哮喘的选择之一。

②长期治疗方案：整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。药物治疗方案的升降级参照表8进行选择。大部分哮喘患者的治疗方案可从第2级治疗开始，研究显示虽然ICS/LABA作为起始治疗效果优于单用ICS，但其费用昂贵、不能进一步降低哮喘急性发作的风险。

从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物，在以上每一级中应按需使用缓解药物，缓解药物与SABA相比，可以更好地缓解哮喘症状和降低急性发作风险。如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。

③降级治疗原则：

?当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需要在严密监控下进行降级治疗；

?选择合适时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等；

?每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化，并定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案；

?通常每3个月减少ICS剂量25%~50%是安全可行的。

若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

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非药物治疗：

非药物治疗可减轻哮喘患者的症状、减少未来急性发作风险。

（1）脱离变应原：部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者立即脱离并长期避免接触变应原是防治哮喘最有效的方法。

（2）戒烟及避免香烟暴露：鼓励患者及家人戒烟。

（3）体育运动：建议哮喘患者进行规律的体育活动；为运动诱发哮喘发作的患者提供运动相关的建议。

（4）职业性哮喘：了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况，尽可能识别和去除职业相关的哮喘。

（5）药物：处方非甾体抗炎药（NSAIDs）前需询问患者有无哮喘，并告知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs；并非所有哮喘患者都禁用阿司匹林等NSAIDs，只有既往服用NSAIDs药物后哮喘症状加重者才限制使用该类药物。

（6）健康饮食：建议哮喘患者多吃水果、蔬菜。

（二）急性发作哮喘的治疗

治疗原则是去除诱因，使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素，治疗流程可参考图2。