支气管哮喘VS心源性哮喘

 我们经常会在临床工作中碰到呼吸困难的患者，而引起呼吸困难的疾病有许多，比较常见的为支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难（通常称为心源性哮喘）等。急救现场如何快速鉴别支气管哮喘与心源性哮喘？因为这决定了急救用药的选用，如果是心源性哮喘用吗啡，但如果是支气管哮喘是禁用吗啡的。选用肾上腺素可以解除支气管哮喘的痛苦，但对心源性哮喘确实雪上加霜。因此，鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。

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心源性哮喘VS支气管哮喘

虽然，我们可以从表中多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别，但现实中的临床实际远比理论复杂。

如果一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。

至于能否使用糖皮质激素，教科书和指南均未提及，在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利，因为激素增加水钠储留、升高血压，可能加重心衰。在未明确诊断前禁用吗啡和肾上腺素。

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心源性哮喘vs支气管哮喘可别傻傻分不清

在临床工作中，我们经常会碰到呼吸困难的患者。而引起呼吸困难的疾病有许多，比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难（心源性哮喘）等。

疾病不同，处理方案可能截然不同。

比如，心源性哮喘时吗啡可以起到立竿见影的效果，但如果患者呼吸困难不是心衰导致的，而是由支气管哮喘引起，那吗啡可能就是致命的。

肾上腺素对危重哮喘引起的呼吸困难是救命的，但对心源性呼吸困难患者则可能是致命的。因此，鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。

定义与机制

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

心源性哮喘，又称心源性喘息,即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时，舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿，从而引起呼吸困难，呼吸增快可达每分钟30～40次，重者可有哮鸣音，称之为「心源性哮喘」。

从概念上可以看出，支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别，支气管哮喘是一种慢性炎症病变，而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。

但两者的临床表现极为相似，均表现为呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音。然而，处理不当可能会危及患者生命。那么，如何鉴别呢？

鉴别要点

1.病史

心源性哮喘多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。

而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

2.症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰，但基本很难见到，如果出现粉红色泡沫样痰，心源性哮喘可能性大。

3.体征

主要是针对心肺体征进行检查，支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿罗音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然，这些体征大多数也并非绝对，比如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

4.辅助检查

1）脑钠肽（BNP）

BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值，BNP<100pg/ml，心衰可能性极小，BNP>400pg/ml，心衰可能性极大。但BNP位于100～400pg/ml之间的仍较难鉴别。

2）动脉血气分析

哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰，血气分析的鉴别意义可能不大，但对治疗有一定的指导作用。

3）胸片

胸片提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

4）心电图

心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难，但一张心电图往往无法断定NSTEMI，需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。

5）超声心动图

心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等，心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。

治疗策略

鉴别诊断明确之后，治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药（β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类）。

心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位（取坐位，双腿下垂）、高流量吸氧、吗啡（3~5mg静注）、利尿（呋塞米20~40mgiv）、扩血管、强心等。

虽然，我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别，但临床实际远比理论复杂。

如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。

至于能否使用糖皮质激素，教材和指南均未提及，在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利，因为激素增加水钠储留、升高血压，可能加重心衰。

特别强调，未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。

支气管哮喘优选气片—白葡奈氏菌片

齐鲁制药生产的气片白葡奈氏菌片，它能直接作用于延脑的咳嗽中枢，抑制咳嗽反射，具有明显的镇咳作用。同时还兼具调节植物神经的功能，可以有效抑制呼吸道黏膜腺体的分泌，使痰量明显减少。此外，据国内多家医院的临床用药经验显示，该款产品在治疗病症的基础上，还能增强机免疫力，以此有效抑制细菌、病毒等各种微生物的生长繁殖，从防治两个方向杜绝疾病反复，彻底根除病灶。降低抗生素对机体的损害，防止耐药性的产生。

目前，临床上已经有成千上万的慢性支气管炎患者在气片白葡奈氏菌片治愈了疾病，恢复了健康、幸福的生活!

【医生简介】:安徽涡阳张医生、48岁、毕业江淮卫校，毕业后在县人民医院临床工作3年时间，后来自己开了诊所，到目前为止从医近20多年。

【患者资料】:张某、男，52岁，哮喘，患者自述喘息、呼吸困难、运动后气急。

【病史摘要】

临床观察：喘息、呼吸困难，胸闷、胸部紧束感、甚至窒息感，

10~15分钟后出现以呼气困难为主的呼吸困难并带有

呼气期为主的哮鸣音。

诊断：哮喘

【治疗方案】:医生给出用药方案：气片10盒，每次6片、每天3次、嚼服。第三次患者主动购买气片10盒。随访2个月，患者哮喘症状得以控制和改善，发作次数也减少了。

【疗效分析】:患者为哮喘，且病史很长，长期依赖激素对身体伤害特别大，大多数用药针对于缓解症状。

气片为纯生物提取物，安全无毒副作用，另外按疗程服用可以大大减少发病频率减轻发病时的症状，坚持服用症状会得到控制和减轻，患者的免疫力也会大大提高，预防再次复发。

【治疗心得】:气片-白葡奈氏菌片具有镇咳祛痰平喘、提高自身抵抗力，减少急慢性支气管哮喘发病频率缩短病程，因此患者有了明显的治疗作用。

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哮喘的诊断并没有那么容易

诊断哮喘并不容易？这是真的么？不是有很好的描述和广泛研究？不是有多个国家和国际组织发布综合指南？我们不是有一系列客观测试来确认（或排除）诊断吗？

所有这些问题的答案都是“是的”。然而，通常情况下，随着知识的增加，哮喘的现实诊断变得更加复杂。

在最近发表的临床评价文章中，来自加拿大的研究人员总结了关于哮喘诊断不足和过度诊断。作者已就此主题进行探讨并发表了重要研究。此研究结果令人清醒，改善哮喘表现并非易事。研究结果发表于《美国呼吸与危重症杂志》。

作者首先承认哮喘常见。他们引用全球成年哮喘的患病率约为0.2％-21.0％，全球约有3亿人受到影响。他们分别指出了漏诊和过度诊断的患病率分别为20％-73％和30％-60％。即使是这些范围内的低比例也是高得令人担忧。

那么为什么患者被诊断不足？作者列举了三个常见原因：患者因素（漏报，对哮喘认识不足）;全科医生诊断不足；肺活量测定的敏感性低。

至于过度诊断，原因包括未能获得客观的肺部检查（确诊哮喘并排除相似疾病）和症状随时间缓解。

作者提出公共教育、特定的管理算法（借鉴了全球哮喘倡议[GINA]报告和他们以前的一些工作），以及客观的肺部测试作为改善目前诊断不足和过度诊断的方法。

这些建议足够合理，但挑战仍然存在。

GINA报告将哮喘定义为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。咳嗽和呼吸困难是常见的主诉，并且都不是哮喘的特异性症状。肺活量测定对于检测哮喘不敏感，并且进一步测试不容易获得（例如，支气管激发[BP]，呼出气一氧化氮）。间接血压测试增加了乙酰甲胆碱激发试验的敏感性，甚至更难以获得，特别是在美国。

统计和临床现实

咳嗽和呼吸困难很常见，哮喘患病率很高。临床医生确诊哮喘是正确的，但大多数咳嗽和呼吸困难不是由哮喘引起的。确认检测需要时间和精力，并且不容易获得。哮喘表型知识的增加使问题复杂化。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表现。