降低哮喘过度诊断和诊断不足的潜在措施

 降低哮喘诊断不足发生率的潜在措施

增加患者报告呼吸系统症状和病例发现未确诊患者

增加哮喘公共教育，目的是鼓励患者向医生报告呼吸系统症状，有助于降低诊断不足。此外，病例发现方式可鉴别伴有哮喘症状但仍未确诊的个体。然而，不同于慢阻肺，基于人群的哮喘大规模病例发现研究较少，用于筛选社区中哮喘症状的验证工具少。

增加肺功能检测来确诊哮喘

诊断不足通常发生在呼吸系统症状最初诊断评估时未进行客观性检查。Emerman等研究显示，在哮喘最初评估时未进行客观性检查时，医生通过FEV1值低估气流受限程度为8.1%。支气管舒张试验前后肺活量测定可鉴别和确认可变性气流受限。进行肺活量测定时，使用年龄和性别特异性FEV1/FVC参考值可提高诊断灵敏度。如果在症状期或运动后进行检查更可能为阳性。在怀疑哮喘但肺活量测定为阴性的患者中，支气管激发试验有助于确诊。直接支气管激发试验（乙酰甲胆碱）检测哮喘的灵敏度为98%，间接支气管激发试验特异性高，然而基层医疗机构实施这些检查受限。

降低哮喘过度诊断发生率的潜在措施

开始哮喘治疗前确认检查

当前BTS/SIGN指南推荐疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素。然而，经治疗后肺功能可变性迅速降低，因此在可能情况下，应在治疗开始前确定诊断。基层医疗机构需增加肺活量测定的使用，以降低哮喘过度诊断。

GINA建议了一系列有效检查来诊断新发哮喘（图1），以支气管舒张试验前后肺活量测定为开始，如果肺活量测定不确定，需进行进一步检查。表2（来自GINA2018），列举了确定哮喘诊断除肺活量测定外的其他检查，包括支气管激发试验、运动试验、峰值流速监测、随访期FEV1变异性评估及抗炎治疗4周后肺功能显著提升。利用流程确认多种诊断方式可用于保证诊断的精确性。

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图1

表2：对于典型症状患者，GINA2018推荐气流受限的客观性检查，以确诊哮喘

诊断特点

确定哮喘诊断的标准

记录的肺功能变异率过高*（至少一项以下检查）和有记录的气流受限*

变异越大，或存在变异率过高的情况越多，诊断可信度越高。

诊断过程中至少一次（如当FEV1低时），确认FEV1/FVC降低。

支气管扩张（BD）可逆试验阳性*（如果在检查前停止BD药物，更可能为阳性：SABA≥4小时,LABA≥15小时）

成人：应用200-400mcg沙丁胺醇或等计量药物#10-15分钟后，FEV1自基线增加>12%和>200mL，（如果增加>15%和>400mL，可信度更大）。

儿童：预计FEV1增加>12%。

每日两次PEF变异率过高超过2周*

成人：平均每日PEF变异率>10%**

儿童：平均每日PEF变异率>13%**

4周抗炎治疗后肺功能明显改善

成人：治疗4周后，FEV1自基线增加>12%和>200mL（或PEF?增加>20%），除外呼吸系统感染

运动激发试验阳性*

成人：FEV1降低自基线>10%和>200mL

儿童：预计FEV1降低>12%，或PEF>15%

支气管激发试验阳性（通常只在成人中进行）

使用标准剂量乙酰甲胆碱或组胺，FEV1自基线降低≥20%，或标准过度换气、高渗生理盐水或甘露醇激发≥15%

随访间肺功能变异率过高*（可信度低）

成人：随访期间FEV1变异率>12%和>200mL，除外呼吸系统感染

儿童：随访期间FEV1变异或FEV1＞12%或PEF＞15%（可能包括呼吸系统感染）

BD：支气管扩张剂（短效SABA或速效LABA）；

FEV1：一秒用力呼气容积；

LABA：长效β2受体激动剂

PEF：最大呼气流量（三次读数的最高值）

SABA：短效β1受体激动剂

*在症状期或在清晨，这些检查可重复。

**每日PEF变异率是通过每日两次PEF（[每日最高-每日最低]/每日最高和最低的平均值），以及超过一周的平均值进行计算。

?因不同仪器之间PEF变化高达20%，因此每次用同样的仪器测量PEF。在严重恶化或病毒感染时BD可能会失去可逆性。

如果支气管舒张可逆性在首发症状时未出现，下一步取决于其他检查的有效性及治疗的迫切需要。在临床紧急情况下，可以开始哮喘治疗，在随后几周安排诊断性检查，但其他类似哮喘的疾病应考虑到，尽可能快地确诊哮喘。

作者指出，为排除显著可逆性，可能需要400mcg沙丁胺醇或等剂量要去。GINA允许这种改变。

在已进行控制治疗患者中确认哮喘诊断

如果症状对最初哮喘治疗无反应，GINA建议回顾诊断，而不是自动地加大剂量，GINA提供了一种流程，来对已进行控制治疗的患者确认哮喘诊断。

Aaron等利用4名医生的一系列随访，通过逐渐减少用药，在已被诊断为哮喘的社区患者中确认或排除哮喘（图2）。在逐渐减少所有哮喘药物后，没有证据表明症状或气流阻塞或直接支气管高反应性恶化，可排除当前哮喘。其他用于未确诊哮喘和降级治疗的流程也被推荐。然而，一旦确认哮喘诊断，治疗逐渐减少至最小有效剂量，可能不需要进一步评估。

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图2

生物标记作为特殊检查，有助于确诊哮喘

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐与痰液嗜酸性粒细胞增多中度相关呼出气一氧化氮（FENO），应在所有疑似哮喘患者中进行测定。Wang等报告FeNO检测辨别支气管扩张可逆性的最佳切断值为41ppb，导致检测的特异性为75%，灵敏度为72%。然而，哮喘具有异质性，非嗜酸性粒细胞性哮喘很好鉴别。FeNO有多种混杂因素，包括年龄、性别、身高、支气管狭窄、特应性和过敏原接触、与痰液嗜酸性粒细胞增多的关联因吸烟和肥胖而无相关性。非哮喘状况也可评估FeNO，包括嗜酸性粒细胞性支气管炎和过敏性鼻炎。

Price及同事在一项随机、安慰剂对照试验中指出，非特异性呼吸系统症状患者中，FeNO越高，吸入性糖皮质激素短期反应越大。然而，这对区分嗜酸粒细胞性支气管炎（短期治疗足够）和哮喘（长期风险降低重要）没有帮助，而且至今没有长期研究表示低FeNO患者停用吸入性糖皮质激素安全。

痰液嗜酸性粒细胞增多评估有助于预测吸入性类固醇和生物制剂治疗的反应。然而，Lemiere等研究证实，痰液嗜酸性粒细胞增多检测与气道高反应性关联较低，在诊断哮喘时单独进行该检测的灵敏度和特异性较差。