重症哮喘:在过去的一年中,需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议
的第4级或第5级哮喘药物治疗,才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
(国内文献使用“重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制
哮喘、药物抵抗哮喘、激素不敏感哮喘、激素依赖/抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘、致死性哮喘”等名称。)
重症哮喘分为以下2种情况:
一种为第4级治疗能够维持控制,但降级治疗会失去控制;另一种为第4级治疗不能维持控制,而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘,后一种情况称为重症难治性哮喘(severerefractoryasthma)符合重症哮喘定义者,预示着患者具有高度的未来风险,即来自疾病本身的风险(哮喘急性发作和肺功能损害)和药物不良反应的风
险。
流行病学和疾病负担
我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%,其中重症哮喘占5.99%
我国全国哮喘研究协作组报道,2013--2014年间哮喘患者急性发作住院治疗的直接费用(每人每次)达11603元。
病理和病理生理学
1、气道炎症异质性明显
与轻中度哮喘患者相比,重症哮喘患者诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显,且IL-4、IL一5、IL一13等Th2型细胞因子的表达水平明显增加,高于轻中度哮喘。肥大细胞在气道平滑肌中的浸润是重症哮喘的重要病理特征之一。
2、气道重塑严重
气道重塑使气道弹性下降,气流受限持续甚至不可逆,肺功能持续下降,气道高反应性持续,症状更严重,哮喘难以控制
3、重症哮喘易感性的基因突变和基因多态性具有重要作用
4.糖皮质激素反应性降低原因
影响哮喘控制的因素
(一)依从性差:担心激素不良反应、药物吸人装置不正确、自行减量或停药
(二)环境因素:过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露,难以控制
(三)药物可以诱发或加重哮喘,至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多
(四)共患疾病
临床表型
诊断和评估
1.明确哮喘诊断
(1)重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或(和)舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测,必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。
(2)胸部影像学检查,特别是高分辨率CT(HRCT),对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值。
2、明确是否属于重症哮喘
(1)症状控制差:哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5,哮喘控制测试(ACT)评分<20,或符合GINA定义的未控制;
(2)频繁急性发作:前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上);(3)严重急性发作:前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气;
(4)持续性气流受限:尽管给予充分的支气管舒张剂治疗,仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<正常值下限)
(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制,但只要减量哮喘就会加重
3、明确共存疾病和危险因素
4、区分哮喘的表型
处理
(一)教育与管理
提高依从性,熟练掌握吸入装置使用,提高自我管理水平。
(二)环境控制
有效减少或避免变应原、减少或避免空气中有害刺激因子
(三)心理治疗
(四)药物治疗
1.糖皮质激素:高剂量ICS和口服激素治疗。
(1)ICS:一般而言,哮喘患者吸人糖皮质激素剂量越大,抗炎作用越强。
(2)口服激素:已经使用大剂量ICS维持治疗,哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患,应确定最低维持剂量,长期口服糖皮质激素。有文献报道,每日给予≤7.5mg的泼尼松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。
2.β2受体激动剂
重症哮喘的治疗中,LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸人制剂的疗效明显优于单药。
3.抗胆碱能药物
短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状,并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。
4.茶碱
对于重症哮喘患者,茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。
5.白三烯调节剂:多项关于未使用LABA的中~重症哮喘患者中的研究结果显示,ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。
6.免疫抑制剂和抗代谢药物
7.其他药物:(1)大环内酯类。(2)抗真菌药
新的治疗药物和方法评价
(一)生物靶向药物
1.抗IgE单抗:能够特异性地与IgE的FceRI位点结合,从而阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合,抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒。奥马珠单抗(Omalizumab)是第一个在国外上市,用于哮喘治疗的抗IgE单抗。
2.抗IL-5单抗:通过阻断IL-5的作用,抑制体内的嗜酸性细胞增多。
3.抗IL一13、IL-4单抗:是Th2重要的细胞因子。
(二)支气管热成形术
气管镜从病人的鼻子或喉咙插入肺部的枝状气道中。带射频装置的发光导管,末端装有一个金属丝制成的篮子,充气后能碰到气道壁。射频波通过金属丝传导,可把气道下方的平滑肌加热到65摄氏度,从而基本上分解掉某些肌肉组织。
1.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥34本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥38爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用与治疗急性或慢性哮喘引起的可逆性气道阻塞。
健客价: ¥39本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。
健客价: ¥26舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥198本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥35舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥140爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥47.9本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难;慢性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿;轻到中度支气管哮喘。
健客价: ¥48.9用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 顺尔宁适用于2岁至5岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥46.9舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥310治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥73主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
健客价: ¥6主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤。
健客价: ¥7.5沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥498沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭): 舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐
健客价: ¥398沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭):舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。 康百力鲛鲨烯胶囊:耐缺氧。
健客价: ¥299主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤。
健客价: ¥6.5主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤。
健客价: ¥5平喘药。适用于支气管哮喘,慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。
健客价: ¥30用于慢性支气管炎的辅助治疗。对支气管哮喘也有一定疗效。
健客价: ¥10.81.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥220主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
健客价: ¥4主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤。
健客价: ¥47