久咳不愈 请警惕咳嗽变异性哮喘

 咳嗽性哮喘又称咳嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。由于50%～80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘，许多学者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。

病因：咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。

发病人群：儿童发病率较高，已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。

临床表现：咳嗽可能是哮喘的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者无任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定季节性，以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎无疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。

检查

1.血常规

发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。

2.影像学检查

多无异常，CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

3.肺功能和气道反应性测定

是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积（FEV1）>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速（PEF），是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内（或2周）变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。

4.气道炎症的评估

CVA的病理学改变是气道炎症，因此检测气道炎症指标，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。

（1）诱导痰（IS）可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测，反映气道分泌物的情况，参与CVA气道炎症的细胞中，以嗜酸性粒细胞的浸润最为明显，诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。(至目前为止，乐清市区域内仅乐清市第二人民医院开展诱导痰检查项目）

（2）纤维支气管镜支气管冲洗和肺泡灌洗主要反映肺亚段以下的外周气道炎症情况，支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学依据。

（3）呼出气中一氧化氮（FENO）FENO与嗜酸性细胞的气道炎症及AHR存在相关性，CVA及哮喘患者的FENO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，FENO对CVA的诊断具有较高的敏感度和特异性，在慢性咳嗽的病因诊断中具有重要的应用价值。

（4）呼出气冷凝液（EBC）无创检测技术，与诱导痰、支气管肺泡灌洗等相比，具有实时、简单、重复等特点，可动态检测气道炎症。

5.体征

虽然其也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。

诊断

在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于3周）的患者时，应当考虑到哮喘的可能。目前国内公认的诊断标准：

1.咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作；

2.症状多发生于凌晨、夜间或就寝时；

3.季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性症状；

4.排除其他慢性呼吸道疾病；

5.经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏及用支气管扩张剂有效；

6.伴下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸性粒细胞增高或血清免疫球蛋白E（IgE）>200mg/L、痰中发现大量嗜酸性粒细胞、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史

7.支气管舒张试验或激发试验阳性，或24小时峰值呼气流速（PEF）变异率阳性。

治疗

虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险，但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘，且本病可以严重影响睡眠、工作和学习，因此应及早诊断并积极进行治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免过敏原的接触。

1.药物治疗

（1）吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主，吸入糖皮质激素的时间应至少持续6个月，以免复发。临床常用的为激素和β2受体兴奋剂的混合剂如信必可都保、舒利迭。

（2）气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，可以暂时缓解咳嗽症状，但不建议长期单独使用。

（3）抗变态反应药物如左旋西替利嗪、氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续应用2周以上。对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原，采取有效的预防手段，必要时给予变应原疫苗治疗。

（4）白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，它与激素被称为哮喘治疗的“双通道”药物。

预防

1.休息与保暖

减少活动，增加休息时间，卧床时头胸部稍提高，使呼吸通畅。室内空气新鲜，保持适宜的温湿度，避免对流风。要避免情绪过度激动。

2.注意过敏性咳嗽禁忌饮食

饮食忌寒凉，忌辛辣刺激及鱼腥食品;慎服肥腻甜甘之味，如肥肉、甜饮料、甜食等;避免食用会引起过敏症状的食物。慎服虾蟹等海鲜，如有过敏性鼻炎或是过敏体质的患者应忌服。

3.保持室内通风，干燥和清洁

勤换枕套衣被，清除尘螨及其代谢产物，并置于太阳下长时间晾晒。