儿童哮喘问与答

 儿童哮喘属于慢性异质性疾病。近20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，我国儿童哮喘总患病率为0.9％~1.1％，南方地区为2％～5％，估计实际发病率远高于此。

其主要特点在于以慢性气道炎症为主，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。

目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平有待于进一步提高有关。

临床中常遇到各种各样关于儿童哮喘方面的问题，笔者对其中一些比较常见的问题进行了部分归纳。

1问.哮喘是由过敏引起的吗？

不可否认哮喘与过敏密切相关，但这些特征并非哮喘的特异性表现。

患有湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或有哮喘等过敏性疾病家族史者，都会增加哮喘诊断的可能性，其中半数以上的哮喘儿童同时患有。而吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性。

所以对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。换句话说具有过敏体质的儿童患有哮喘的风险较没有过敏体质的儿童大大提高，同样，也有一部分没有任何过敏表现的儿童也患有哮喘。

2问.哮喘不治疗自己会好吗？

临床中确实会遇到一些哮喘患儿随着年龄的增大、免疫力的增强，哮喘发作频率会减少，甚至痊愈，有一些家长甚至会认为哮喘是儿童时期的“正常现象”，属于儿童成长中的“烦恼”。

殊不知这种想法危害极大。

哮喘的反复发作会影响孩子的呼吸功能，对呼吸系统造成不可逆的损害。儿童哮喘与一般成人哮喘不同，由于儿童肺部处于生长发育阶段，免疫功能会逐步完善，儿童哮喘是完全可以控制甚至可逆的。如果儿童哮喘不能及时有效治疗，会有一部分儿童迁延至成人，治疗难度更大。

所以，哮喘的控制治疗应越早越好，而且儿童时期哮喘的治疗反应还是非常好的。

3问.哮喘需要长期治疗吗？

毋庸置疑，儿童哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病之一，既是慢性疾病就需要长期治疗。一般总的疗程在一年半到两年时间，部分患儿可能需要更长时间，一般每三到六个月需要评估一次，整个过程将视儿童哮喘控制情况进行减量直至停药。

家长切不可擅自减药或停药，过早减药或停药均可导致哮喘再次发作。

之所以需要长期治疗是因为儿童哮喘属于异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，平时我们所接触到的患儿即使没有任何症状但慢性气道炎症依然存在，所以需要药物长期控制，减轻气道炎症、气道高反应性。

4问.吸入型糖皮质激素长期使用会影响孩子身高吗？

ICS（吸入型糖皮质激素）是哮喘长期控制的首选药物，通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用。

对于青春前期学龄期轻度－中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童ICS使用并不会影响最终身高。

每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。什么意思呢？也许从短期来看ICS的使用可能会对身高有一些负面影响，但不是渐进性或累积性的，也就是说从儿童整个生长发育来看没有证据显示ICS会影响儿童的最终身高。

5问.哮喘的治疗除了激素还有其他药物选择吗？

前面已经说过了没有证据显示使用ICS会影响儿童的最终身高。但临床中仍有部分家长对ICS“过分”担心，这里提供一种次选方案，那便是白三烯调节剂(LTRA)，白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制剂。

白三烯调节剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。

目前应用于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿。但单独应用疗效不如ICS，对于哮喘应用LTRA控制不佳的患儿我们提倡尽早替换或联合ICS治疗。

6问.哮喘需要要限制运动吗？

首先大家要明白对于儿童哮喘的治疗结局是控制哮喘，我们的目标是希望哮喘儿童能够同其他正常的小朋友一样正常的生活、学习。

所以，我们不仅不要限制哮喘儿童活动，更要创造良好的氛围鼓励他们进行适宜的运动。

当然运动要有的放矢、循序渐进，没有必要一开始就进行一些竞争性比较强的运动。这不仅能够增强儿童的体质，还能够促使肺功能发育、增加肺活量、增强呼吸道的防御能力。

哮喘同肥胖也有一定的关系，对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

7问.哮喘会遗传吗？

哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因(疾病相关基因)，如IgE、IL—4、IL-13、TCR等基因多态性。

但是，哮喘发病率在近30年内明显增高，不能单纯以基因变异来解释，环境因素改变可能更为突出。

儿童哮喘的发作是阶段性的，哮喘的表现也具有多种多样，但气道的炎性反应是长期存在的，哮喘需要长期规范化治疗才能得到较好的控制，医护人员应和家长们一起共同参与到儿童哮喘的诊治中来，共同管理好孩子的哮喘。

参考文献：

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）

2、上海儿童医学中心呼吸科编著的儿童哮喘规范化诊治培训教程（2015年）

3、儿科学第八版

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儿童哮喘：雾化吸入重点6问

雾化吸入这种药物直达靶器官、起效快、用药量少、副作用小的治疗方式在临床上应用越来越多，特别是在儿科呼吸系统疾病治疗过程中，具有举足轻重的作用。那么该如何科学的进行雾化操作，正确对患儿进行雾化治疗呢？下面我们来看一下吧~

1.

吸入用激素为什么选布地奈德？

布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局批准的唯一可用于≤4岁儿童的吸入用激素。从其药理特性上来看，布地奈德受体亲和力高、肺内沉积率高、气道粘液中浓度高、消除率高。

而用来雾化吸入的地塞米松磷酸钠注射液，是水溶性。通过生物膜的膜孔来吸收，可进入血液循环，其作用主要为全身作用。且需要在肝脏中活化为氢化泼尼松方可发挥作用。疗效上地塞米松抑制变态反应强度是布地奈德的1/980。

2.

为什么患儿无需按公斤体重计算剂量？

因为儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少。而儿童雾化时大多存在哭闹的情况，会影响儿童雾化的吸入量，故吸入药物不需减量。从药物代谢率的角度来看，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，儿童和成人吸入相同剂量的吸入用激素后，两者的曲线下面积相似。

3.

支气管舒张剂如何选择？

目前临床使用的支气管舒张剂主要包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类及其他一些新型支气管舒张剂。以β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂较为常用。

（1）短效β2受体激动剂

短效β2受体激动剂的药物共同特点是起效迅速、维持时间短，代表药物为沙丁胺醇和特布他林，与吸入型糖皮质激素具有协同作用，是治疗任何年龄儿童急性喘息发作的首要选择。

沙丁胺醇以吸入给药方式为主，吸入后迅速起效，作用维持时间较短。吸入后5～10min起效，作用最强时间在1～1.5h，作用维持时间为3～4h；口服15～30min起效，作用维持时间为3～4h。

特布他林以吸入给药方式为主，吸入后迅速起效，作用维持时间相对较长。吸入后5～15min起效，作用最强时间约在1h，作用持续时间为4～6h；口服30～60min起效，作用维持6h以上。短效β2受体激动剂按需间歇使用，不宜长期、单药使用。

（2）长效β2受体激动剂

长效β2受体激动剂的药物共同特点是作用维持时间长，具有舒张支气管和协同抗炎的作用。此类药物在慢性持续性哮喘治疗中的地位已得到认可，特别是长效β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素联合治疗持续性哮喘已列入各类哮喘诊治指南。

福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂。主要特点是起效迅速，作用持续时间长，支气管舒张效应呈剂量依赖性，吸入福莫特罗后支气管舒张效应是沙丁胺醇的10倍以上。吸人后约2min起效，2h达效应高峰，作用维持时间为12h左右，是目前惟一的速效、长效选择性β2受体激动剂。

（3）抗胆碱能药物

异丙托溴铵是儿科临床常用的抗胆碱能药物，为短效抗胆碱能药物，经吸入途径给药。该药为非选择性M受体阻滞剂，起效时间较短效β2受体激动剂慢。

异丙托溴铵吸入后约15～30min起效，支气管舒张效应达峰时间为60～90min，维持时间约4～6h。临床上一般不单独用于治疗儿童急性喘息，多与β2受体激动剂联合（如可必特）雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时的治疗。

（4）茶碱类

从理论上讲，茶碱缓释剂联合ICS吸入治疗可作为哮喘控制治疗的备选方案之一。但是，目前国内市场尚缺乏适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂。而短效茶碱由于其有效浓度与中毒剂量接近，已不推荐用于儿童喘息性疾病。

（5）硫酸镁

硫酸镁主要作为对常规支气管舒张剂治疗效应不佳的重症哮喘急性发作时的附加治疗。

4.

用鼻吸还是用嘴吸？

由于鼻腔的口径较口腔小，而黏膜鼻甲弯曲，粒子经过时容易沉降。也就是在鼻腔浪费的药量多，达到肺泡或者小气道的粒子数量减少，达不到应有的治疗效果。所以一般而言应当用嘴吸。然而由于年龄太小的儿童不会配合进行嘴吸，一般而言采用的是面罩吸入。年龄较大的患儿则建议采用嘴吸。

5.

雾化过程中需要注意什么？

（1）密切观察患儿情况，个性化处理：呼吸道分泌物多时，先拍背咳痰，必要时吸痰；哭闹患儿不可强制进行雾化，应当安抚或熟睡后再做；患儿哭闹时面

罩不可紧扣口鼻，便于观察面色；出现口鼻发绀，应暂停雾化，观察好转再进行。

（2）雾化时的体位：坐位最佳，婴幼儿可半坐卧位，这样有利于药液沉积到终末细支气管及肺泡。

（3）注意控制雾化量：由于幼儿喉组织发育不完善，喉腔及鼻毛缓冲作用小，如开始吸入时将雾化量调至最大，大量冷雾气急剧进入气道可能会引起刺激性咳嗽等不适，诱发哮喘，甚至使支气管痉挛，导致憋气、呼吸困难。

正确的方法是在刚开始时使雾化吸入嘴离患儿6～7cm，然后，逐步减少到3cm左右，目的是让让患儿适应雾化液的温度，减轻冷空气对气道的刺激，减轻患儿的不适，从而提高治疗的依从性。

（4）雾化时间：吸入治疗掌握适时、适度尤其重要。根据病情，掌握吸入间隔时间。同时应当参考药品说明书关于最大剂量和间隔时间的说明。

一方面防止吸入间隔时间过长、痰液粘稠及排痰困难。另一方面，需要防止吸入过量，超过了气管、肺对水分的清除能力导致的痰量生成过多，甚至出现肺水肿等。主要以观察患儿有何不适，避免出现气促、烦躁等症状为适度。

（5）雾化结束后的处理措施：雾化完毕后让患儿漱口，以减少药物在口腔和咽部沉积，避免念珠菌感染；对长期使用激素治疗可用2%碳酸氢钠漱口。年龄较小患儿可用生理盐水棉球擦拭口腔，10min后再饮入。使用化痰药物后，指导拍背利于痰液的排出。吸药后立即清洗脸部，以减少可能经皮肤吸收的药量。

6.

家庭雾化有何优势？

需要长期雾化吸入的患儿均可以考虑家庭雾化给药方式，此方式具有以下优势：患儿在熟悉环境中，避免恐惧造成的哭闹，更容易配合；避免院内交叉感染；家中雾化操作方便，增加患儿依从性；节省时间和交通成本。

参考文献：支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识.

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