猫哮喘管理指南

 急性和慢性的猫哮喘病例的管理必须通过多模式的抗炎方法来解决。

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猫哮喘是下呼吸道的炎症引起，临床表现为慢性咳嗽，在某些情况下，伴随有间歇性恶化的呼气困难。气道炎症通常可见嗜酸性粒细胞，但对严重哮喘病例还是存在嗜中性粒细胞成分，特别是有继发性细菌感染时。嗜酸性粒细胞呼吸道炎症并非是猫科动物哮喘的唯一原因，在初始诊断检查期间，还应考虑其他鉴别诊断，包括寄生虫性支气管炎（如肺线虫，心丝虫等相关呼吸道疾病）。

支气管收缩是猫哮喘的一个关键特征，会导致呼吸道阻力增加。临床表现为胸部听诊时喘鸣，呼吸努力增高，呼气更明显。并可能伴随着腹部呼吸努力增加，称为“腹部推动abdominalpush”。分泌粘液增多也是猫哮喘的一个突出特征，这也可能导致呼吸道狭窄和呼吸用力的增加。

在急性发作病例，猫科动物的哮喘可能是致命的，需要紧急处理。急性发病的处理关键是根据需要稳定病情并解决支气管狭窄问题。而长期管理旨在解决呼吸道炎症，并且通常是多途径的。如果处理不当，慢性呼吸道炎症可导致呼吸道重塑，这可能使疾病状况进一步复杂化并影响预后。因此，必须用适当方法应对炎症。本文内容是对急性和慢性猫哮喘病例的管理方法的回顾总结。

急性病例管理

急诊处置

哮喘动物可能会出现呼吸窘迫，这类病例需要快速准确的评估。但可能无法全面体检。呼吸模式的特征表现（例如吸气与呼气用最大力气）结合胸部听诊异常以及适当的病史，这些通常可以提供足够信息来指导急诊治疗。患有哮喘的猫通常出现呼气性呼吸窘迫（呼气时用最大力，腹部推动可能有或没有），并且在胸部听诊时可听到喘息声。采取方法稳定动物呼吸窘迫病情，并考虑特殊疗法解决支气管狭窄。

稳定方法包括补充氧疗法和轻度镇静以减轻焦虑。如果可以优先考虑静脉导管以确保紧急静脉通路；然而在病情稳定之前可能无法做到这一点。吸氧可以通过气流式、面罩式或氧气舱进行。气流式补氧按2-3L/min的流速可提供吸入氧体积分数（FiO2）约25％至40％的氧气。建议使用具有类似气流速度的宽松面罩。据估计如果使用紧贴式面罩，可以获得吸入氧体积分数50％至60％的氧气；但是推荐使用宽松面罩，因为使用紧帖式面罩会导致动物重新吸入二氧化碳。氧气舱可以达到比其他任何方法都高的吸入氧体积分数，并允许调节输送的吸入氧体积分数。建议调节氧气流速使吸入氧体积分数保持在40％至50％之间。监测氧气舱内的温度和湿度水平也很重要。

根据不同猫的病情和耐受能力不同，这些方法的应用也不同。如果根据病史或临床检查没有发现禁忌症，建议轻度镇静来缓解猫焦虑。使用布托啡诺风险最小，如果需要额外镇静作用，可以与低剂量的苯二氮卓类药物联合使用。

急诊处置的支气管扩张剂可通过吸入或注射途径给予。短效β2受体激动剂（例如沙丁胺醇，特布他林）已得到广泛应用并适用于挽救疗法。沙丁胺醇的给药可以通过连接到雾化腔的面罩上的定量雾化吸入器来完成（图1）（Aerokat;trudellmed.com）或通过喷雾溶液（表1）来实现。特布他林也有多种用药形式，但在这种情况下注射用药最有用。特布他林（0.01mg/kg）可通过SC，IM或IV给药（表1）。如果病情稳定之前无法静脉给予药物，推荐采用SC或IM注射，通常注射后15分钟内起效。

图1、连接带有面罩（AeroKat）的气溶胶室的计量吸入器。

表1支气管扩张药

家庭管理

当哮喘严重程度还不足以去动物医院就诊时，急性处置还包括哮喘发作时的宠物主人的家庭治疗管理。急性发病可能是暴露于哮喘诱因。通常表现为痉挛性咳嗽和呼气努力增加。宠物主人应该了解在宠物呼吸努力增大的发病情况下使用支气管扩张剂药物治疗。一种方法是使用连接雾化腔的定量雾化吸入器给予吸入型沙丁胺醇。当猫可以耐受有雾化室的面罩时，这种方法效果最好；然而有些猫不会接受这种装置。所以也可以训练主人皮下注射特布他林注射液。除了发病时按上述方法治疗外，客户应明白猫如果仍定期发作哮喘或发作频率增加时，应联系兽医。因为这表明疾病并没有得到控制，长期管理方法需要调整，或者需要解决继发或并发症状。

长期管理

长期管理的主要目标包括减少呼吸道炎症和气道阻力。虽然已经研究许多疗法，但实现主要目的方法仍然是糖皮质激素和支气管扩张剂。本节讨论的主流治疗方法也同样在猫过敏性哮喘的实验模型中展现出良好前景。

抗炎治疗

解决呼吸道炎症是猫过敏性哮喘治疗的重要组成部分。糖皮质激素作为强效抗炎药物是实现这一目标的第一选择。口服糖皮质激素，如泼尼松龙，应用广泛且价格低廉，这使它们成为许多病例的理想首选。研究人员用实验方法诱导猫产生过敏性哮喘猫，使用泼尼松（2mg/kgq24h）的结果表明，口服糖皮质激素可减少嗜酸性粒细胞呼吸道炎症。然而，一项回顾性研究给患有自然发病的慢性下呼吸道疾病的猫大剂量口服类固醇（泼尼松/泼尼松龙，2mg/kgq24h），某些猫的临床症状可能会消失，但炎症仍然存在。持续的炎症具有临床意义，因为它可导致气道重塑。不幸的是，如果不重复做气道取样（例如支气管肺泡灌洗术），就无法识别有持续炎症的动物，但大多数病例重复气道取样是做不到的。因此，只能在治疗决策中作为考虑方向。

如上文所述，猫使用糖皮质激素的另一种方法是通过带有面罩与雾化室的定量吸入器。对于不能口服药物的猫来说，吸入糖皮质激素是一种很具吸引力的选择。通过适当训练，大多数猫对该装置的耐受性非常好。另外，对于需要全身性给予类固醇的并发疾病（如糖尿病）的猫，或者需要长期服用类固醇的猫，吸入性糖皮质激素治疗可能效果更好。

一项评估氟替卡松对猫下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）的影响的研究显示，该轴对3种可用剂量无抑制作用（每隔12h治疗，每次使用44μg，110μg，或220μg）。该研究还发现，这3种剂量对于减少实验方法诱导的过敏性哮喘的嗜酸性粒细胞呼吸道炎症同样有效。第二个发现可以显著降低吸入性氟替卡松疗法的相关成本。另一项研究评估猫使用吸入布地奈德的疗效（400μgq12h），虽然该药可抑制猫的HPAA，但没有发现糖皮质激素副作用的临床表现。吸入布地奈德可改善临床症状，减少呼吸阻滞；然而这项研究并没有评估呼吸道炎症的情况。

最后，还有一个病例报道使用环孢菌素成功治疗猫哮喘，因为该病例的猫并发糖尿病和严重心脏病，不能使用糖皮质激素。因此该病例使用环孢菌素解决临床症状和呼吸道炎症。虽然这种疗法需要进一步研究，但在无法使用类固醇的复杂病例中，它可能是一种有用的替代疗法。

支气管扩张剂

如果之前病史有证据显示气流受限，或体检或诊断检查也发现气流受限，那么治疗时应考虑支气管扩张剂。它们不应该用作独立治疗，因为它们不能解决呼吸道炎症，即哮喘和支气管狭窄背后的根本原因。因此，将支气管扩张剂与上述抗炎疗法组合使用是有必要的。支气管扩张剂包括短效β2受体激动剂、长效β2受体激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱能药。市场上选择有很多，但本文讲述兽医中常用或研究的种类。

短效β2受体激动剂包括沙丁胺醇（也称舒喘宁）、左旋沙丁胺醇和特布他林。沙丁胺醇的定量吸入剂型是一种急救支气管扩张剂，通常用于治疗急性支气管收缩病例（表1）。虽然沙丁胺醇吸入剂可用于治疗急性发作，但不应用作长期疗法。沙丁胺醇吸入剂由2种对映体组成：R-对映体和S-对映体。R-对映体负责沙丁胺醇的支气管扩张作用，S-对映体长期以来一直认为是无效的。然而，长期使用S-对映体可促进猫哮喘实验模型中的呼吸道炎症和支气管痉挛。哮喘动物长期过量使用沙丁胺醇吸入剂也会增加死亡风险。由于这些原因，沙丁胺醇吸入剂应仅限于急性支气管收缩的治疗，并应警告主人勿过度使用。

Levalbuterol是沙丁胺醇R-对映体的一种形式。这对需要长期治疗的动物可能是一种有用的方法。特布他林有注射剂和口服剂两种形式，是支气管扩张剂的另一种选择。在上文急诊处置的讨论中，可注射的特布他林是作为一种救援疗法。作为可以快速起效的可注射药物，它可以快速缓解支气管狭窄并避免使用吸入药物的潜在应激（例如对还没有适应面罩的猫治疗）。

长效β2激动剂有吸入剂，但经常与类固醇广泛联合应用。这些药物不常用于猫哮喘的治疗。然而，沙美特罗单独使用或与丙酸氟替卡松联用已经在猫哮喘的实验模型病例中有评估。虽然沙美特罗单独使用的研究显示呼吸道阻力或炎症没有改善，但沙美特罗与丙酸氟替卡松的组合确实可减少呼吸道炎症。所以沙美特罗的支气管扩张作用可能在呼吸道内有氟替卡松沉积下效果更好。不过这些研究用药时间都很短（4天）；因此，很难说长期使用有什么具体影响。

甲基黄嘌呤，例如茶碱和氨茶碱，最常用作猫哮喘治疗的口服药物（表1）。药代动力学研究表明，每隔24h应用于猫的茶碱缓释剂可达到治疗性血药浓度。一项随访研究表明，晚上给药后血浆茶碱浓度最高。一项离体研究记录茶碱有支气管松弛作用，但该药物疗效不如其他支气管扩张剂。这一发现如何用于临床尚不确定，尤其是对于需要长期给药的病例。

尽管抗胆碱能支气管扩张剂异丙托溴铵已经在体外实验下显示有效的支气管扩张作用，但在实验性猫哮喘病例模型中它未能显示有改善支气管下载的作用。

其他管理方法

应尽可能建议主人消除或减少家里的呼吸道刺激物，如香烟烟雾、灰尘和产生灰尘的猫砂。另外，重要的是要确保猫有做好寄生虫控制——心丝虫和其他寄生虫感染也可以诱导肺病，如上文所述。

最后，患有哮喘的动物可能更容易发生继发性呼吸道感染，在初始检查和哮喘急性发作时应考虑这种可能性。当采集呼吸道样本时，应向实验室提交呼吸道样本做培养以确定这种可能性。

正在研究的新型实验疗法

很多新型治疗方法已经进行过猫实验模型病例，下面简要描述一些已证明功效和/或有未来前景的相关疗法。

Omega-3脂肪酸

给实验性诱导过敏的猫补充长链ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）和抗氧化剂（木犀草素）的营养品组合，人们发现这可以降低呼吸道高反应性。然而，呼吸道炎症没有显著降低。因此，补充这些营养物质可能具有一些临床益处，并且这可能做为主要疗法的辅助。需要进一步研究来确定这些效果是否适用于其他ω-3多不饱和脂肪酸补充剂，特别是对于自然发病的哮喘动物是否有效。

过敏原特异性免疫疗法

人类医学的过敏性哮喘通常是鉴定个体的过敏原，避免接触过敏原（如果可能）和/或免疫疗法来管理。识别猫致敏的过敏原可能很困难。尽管猫可以做皮内试验（IDST），但分析结果很困难。评估过敏原特异性IgE浓度是过敏测试的另一种选择，仅需血液样本。在评估猫IDST和血清过敏原特异性IgE测试的研究中，IDST和基于FcεR1α的酶联免疫吸附测定（ELISA）都足以特异性选择用于免疫疗法的过敏原。在该研究中单独使用ELISA（酶免疫测定法）评估是不可靠的；因此，ELISA检测对于血清过敏原特异性IgE的可靠性有很多变化。一旦确定过敏原，就可以考虑避免接触过敏原。然而，这一方法对于猫不太可能成功。

有研究利用猫过敏实验模型评估过敏原特异性免疫疗法。一些研究使用各种方案采取快速免疫治疗，发现可以减少嗜酸性粒细胞呼吸道炎症。虽然这种治疗似乎在实验模型中有效，但临床数据却很少。未来研究需要确定临床实用性。

干细胞疗法

在评估间充质干细胞（MSC）治疗对猫过敏性哮喘的研究中，可能的益处似乎主要集中在减少气道重塑。气道重塑是气道炎症长期发展的结果，虽然MSC治疗没有降低嗜酸性粒细胞炎症或气道高反应性，但是CT检查指标有改善。具体而言，在研究后期（8至9个月），治疗动物的肺衰减和支气管壁增厚评分都有降低。该疗法仍处于调查早期阶段;然而，它可以为气道炎症性疾病的长期治疗提供额外途径。

结论

猫过敏性哮喘是一种炎性呼吸道疾病，会导致嗜酸性粒细胞呼吸道炎症和支气管狭窄。治疗通常是多模式的。必须通过抗炎疗法解决呼吸道炎症。目前，糖皮质激素是抗炎治疗的主要方法。在证实有支气管狭窄的情况下也可能需要使用支气管扩张剂，包括呼气努力增加，喘息和/或呼气性呼吸窘迫。目前还有更多治疗猫过敏性哮喘的新型疗法正在研究，并且一些在实验模型中已显示前景。还需要更多工作将将这些潜在疗法转化为临床实践。