中国儿童哮喘诊疗指南第三部分

 上期向大家推送了“哮喘指南解读（二）—哮喘的分期与分级”，详细向大家介绍了哮喘根据临床表现不同所列的具体分期以及哮喘的分级。在哮喘的治疗过程中，根据患者所处的治疗阶段不同，药物的选择也不尽相同。本周我们将从治疗目标、防治原则、长期治疗方案、临床缓解期的处理、变应原特异性免疫治疗这五个方面为大家具体推送“哮喘指南解读（三）—哮喘的治疗”的内容。

哮喘指南解读内容提示：

1.哮喘的诊断（定义、诊断标准、相关检查）

2.哮喘的分期与分级（含难治性哮喘）

3.哮喘的治疗（目标、原则、治疗方案）

4.哮喘的管理与防治教育（指南内容较少，可结合临床实际可稍具体化）

5.儿童哮喘急性发作医院治疗流程

6.儿童哮喘常用药物及吸入装置选择

治疗目标

（1）达到并维持症状的控制；

（2）维持正常活动水平，包括运动能力；

（3）维持肺功能水平尽量接近正常；

（4）预防哮喘急性发作；

（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；

（6）预防哮喘导致的死亡。

防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：

（1）急性发作期；快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环,直至停药观察（图1）。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

长期治疗方案

根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参考哮喘控制水平，选第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方式，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量（不同年龄吸入激素剂量换算表格详见文末表1、2）。如部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。

在儿童哮喘控制的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中重度哮喘，或吸入型β2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。≥6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用。

（一）≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图2）

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS／LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

（二）＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图3）

对于＜6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎患儿选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）。吸入型长效β2受体激动（LABA）或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。对于＜6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS／SABA。

ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注。对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童升高也有不良的影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效和年龄因素之外，还需要同时考虑地区、经济和文化认知的差异。

临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量。应加强临床缓解期的处理。

1、鼓励·患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

2、注意有无哮喘发作的先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

3、坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。

4、控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的＜6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性（AHR）监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定的帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

5、根据患儿的具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

6、并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎,有的患儿并存鼻窦炎、阻塞行睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些并存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

变应原特异性免疫治疗（AIT）

AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。

AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。应用AIT的前提是确定致敏变应原，必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂，应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏变应原。目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础药物治疗，并做好变应原环境控制。皮下注射治疗室应常规配备急救措施，患儿在每次注射治疗后留院30min观察是否发生局部或全身速发不良反应，及时处理各级速发局部或全身不良反应，并对后续注射剂量进行调整。AIT治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。