中国儿童哮喘诊疗指南第四部分

 众所周知，在临床上哮喘的病程可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。上期我们在“哮喘指南解读（三）—哮喘的治疗”中，为大家主要介绍了哮喘儿童处于慢性持续期和临床缓解时的长期治疗方案，本周我们将继续介绍当患儿处于急性发作期时的治疗方案，下面为大家推送“哮喘指南解读（四）—急性发作期的治疗”。

哮喘指南解读内容提示：

1.哮喘的诊断（定义、诊断标准、相关检查）

2.哮喘的分期与分级（含难治性哮喘）

3.哮喘的治疗（目标、原则、治疗方案）

哮喘的管理与防治教育（指南内容较少，可结合临床实际可稍具体化）

4.儿童哮喘急性发作医院治疗流程

5.儿童哮喘常用药物及吸入装置选择

急性发作期的治疗

儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和（或）家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储物罐（单剂给药，连用3剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。

哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未能及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命（危及生命的哮喘发作）。

儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见图1。1801265094.png

PEF：最大呼气峰流量；FEV1：第一秒用力呼气量；pMDI：压力型定量气雾剂；ICS：吸入性糖皮质激素

图1儿童哮喘急性发作的医院治疗流程图

下面将从以下七个方面为大家介绍具体的治疗方案

1

氧疗

氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在＞0.94。

2

吸入速效β2受体激动剂

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量6～8L/min）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重＞20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储物罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷（＜6岁3~6喷）用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA（如福莫特罗）也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作的患儿，可静脉应用β2受体激动剂。

药物剂量：沙丁胺醇15μg／kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持时剂量1～2μg／(kg·min)[≤5μg／(kg·min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

3

糖皮质激素

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药3～4h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

药物及剂量：（1）口服：泼尼松或泼尼松龙1～2mg／(kg·d)，疗程3～5d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。（2）静脉：注射甲泼尼龙1～2mg／(kg·次)或琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg·次），根据病情可间隔4～8h重复使用。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。（3）吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg／次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg／次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4

抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg;体重＞20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。

5

硫酸镁

有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁25～40mg／(kg·d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

6

茶碱

由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量4～6mg／kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1mg／(kg·h)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg／kg。

7

经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。