正确认识ICS，无需谈激素色变

哮喘治疗常见误区

在门诊经常遇到这样的哮喘患者：医生已经给他处方了规范化的哮喘治疗药物，但病情不见好转，你问患者怎么回事？患者常常回答说，医生开的药物含有激素，会使人长胖，所以没敢用。他宁愿哮喘发作了，到急诊去挂盐水，也不用医生处方的含有激素的药物。

哮喘患者为何对吸入激素如此恐惧？

正确认识激素

哮喘患者之所以对吸入激素如此恐惧，主要原因是因为他们将静脉激素、口服激素和吸入激素混为一谈，以为吸入激素同样具有全身激素的副反应。糖皮质激素确实是目前哮喘治疗最有效的药物，但激素有口服、静脉和吸入三大剂型。其中静脉激素直接入血，对于哮喘急性发作非常有效，可迅速控制哮喘的气急症状。口服激素具有类似的效果，由于需要经胃肠道吸收入血，起效稍慢于静脉激素。这两种激素都通过血液循环，到达肺部发挥它的治疗作用，因此，我们将静脉和口服激素统称为全身激素。

全身激素在发挥它的治疗作用的同时，血液循环中的激素也会到达全身各个脏器，因此会有很多很多的副反应。长期使用全身激素，可导致患者抵抗力下降容易感染、骨质疏松容易骨折、血糖增高、向心性肥胖（颜面和躯干肥胖）等一系列副反应，副反应可不仅仅是“长胖”而已。

为了既发挥激素治疗哮喘的正作用，又避免全身激素难以避免的副反应，因此有了吸入激素。吸入激素将药物直接送达哮喘患者的炎症部分--肺部，不需要经过血液循环的周转，因此也就大大减少了激素的副反应。当前的几种常用吸入激素都与支气管扩张剂（如β受体激动剂）联合应用，进一步减少了激素应用的量。

吸入糖皮质激素（ICS）已经成为所有有持续症状的哮喘患者的一线用药，从GINA指南的阶梯治疗方案来说，第2级以上的治疗都包含了ICS，ICS是哮喘治疗的核心，这是共识。有些哮喘患者不愿意使用激素，即使是吸入激素也不愿意，非常不利于治疗，所以必须纠正患者这种危险的观念。

激素的不良反应

局部不良反应

吸入激素会部分沉积在咽喉，可导致局部不良反应，其出现与应用的剂量、频率及吸入装置均有关系。

●发音困难：与吸入装置有很大关系。研究表明，应用定量吸入器（MDI）的患者会有50%出现声音嘶哑（发音困难），而应用干粉制剂会出现率较低，一般停药后症状可消失。该不良反应可能对普通人的影响较小，可能对歌唱家或讲师带来不便。所以请记得叮嘱患者，吸入激素后及时漱口，以最大程度减少局部不良反应。

●口咽部念珠菌感染（鹅口疮）：在老年人、持续使用ICS每日2次以上的患者中较为常见。还是那句叮嘱，记得用药后漱口！

●下呼吸道感染：这是一个备受关注的话题。目前没有确切研究表明，长期ICS会增加下呼吸道感染的机会。因为哮喘的治疗核心是吸入激素，即使可能有这样那样的不良反应，只要不是太严重，都不应该停用吸入激素。

全身不良反应

ICS的全身不良反应远远小于全身使用激素（包括口服、静脉激素）。ICS的全身影响取决于药物吸收到全身循环中的量。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）有明显抑制作用。

●对HPA轴的作用：这方面研究众多，结果不一。目前的共识是：成人每日应用ICS不超过1500μg，儿童每日不超过400μg时，ICS不会对HPA轴的功能产生明显抑制作用。不能因为担心抑制HPA轴而不使用ICS，这多少有点因噎废食的嫌疑。

●对生长发育的影响：在儿童哮喘中显得尤为重要。必须声明的是：如果哮喘控制不好，本身会影响儿童的生长发育。哮喘所致的生长影响与ICS对生长影响的研究很复杂。很多研究表明ICS对患儿的最终身高不会产生影响，但鉴于ICS的特殊性，哮喘儿童应在医师指导下正确使用ICS，避免过度使用激素（包括剂量、疗程等）。

●对骨代谢的影响：长期口服激素对骨质疏松的影响，以及它导致脊柱和肋骨骨折的不良反应已经是共识。但长期ICS是否会增加骨折风险尚无确切证据。目前认为，ICS并不增加患者骨折风险，长期应用ICS对骨密度也不产生影响，相反，老年哮喘患者使用ICS后，病情和活动能力均得到改善，骨密度反而增加。

●对妊娠的影响：妊娠哮喘妇女，如果没有得到及时有效的治疗，不仅影响孕妇本身，还会影响胎儿，所以妊娠哮喘的正确控制很重要。哮喘的治疗核心是ICS！大量临床研究表明，ICS在妊娠期是安全的，积极治疗患有哮喘的孕妇比任何药物（包括ICS）潜在的副作用都重要（A级证据）。最常用于控制妊娠哮喘的激素是布地奈德。

总之，哮喘治疗核心是糖皮质激素，只要正确认知ICS的不良反应，并尽量避免，对于哮喘患者而言，利远远大于弊！