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难治性哮喘患者的评估

2018-04-26 来源:江大附院过敏性哮喘、哮喘疾病常识  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:不典型的表现的包括:痰液分泌过多,肺功能下降过快,CO弥散降低以及缺乏童年时特异性反应的病史。肺功能检查可以做支气管舒张实验和弥散功能测定,
难治性哮喘患者的评估
 
在难治性成人哮喘患者的评估中,应该强调第一步是怀疑所谓的难治性患者是否真的患有哮喘。在这一步中应该想到临床上有许多相似的疾病或者因素可以表现为哮喘。
 
在难治性哮喘患者的评估中,应首先询问患者病史、症状以及/或者之前检查的结果,而不是在没有特殊指证的情况下进行HRCT(高分辨率CT)的检查,
 
只有当患者表现不典型时才考虑进行HRCT的检查(有条件的推荐,证据质量很低)。
 
不典型的表现的包括:液分泌过多,肺功能下降过快,CO弥散降低以及缺乏童年时特异性反应的病史。肺功能检查可以做支气管舒张实验和弥散功能测定,只有在个别情况下,当患者残存的肺功能允许时,可以进行采用乙酰甲胆碱或者运动激发的支气管激发实验。
 
根据一个单中心的哮喘调查研究发现,30%-50%的严重哮喘患者可以归类到难治性哮喘中。
 
其次,需要明确患者的相关情况并及时处理。所有难治性哮喘患者都应该考虑是否存在治疗依从性欠佳,以及没有正确掌握吸入药物的技术。
 
发现患者依从性差是很困难的,对每一个患者都应该问一问这个问题。能够加重患者哮喘严重程度的共存疾病包括:
 
特异性反应和过敏,鼻窦炎,鼻息肉,胃食道反流,肥胖、吸烟,存在焦虑或者抑郁。应特别注意对霉菌的特异性反应,尤其是烟曲霉菌,在加重患者哮喘程度中的作用。另外,药物的副作用,尤其是皮质激素,也应该加以考虑。
 
评估的第三歩是区分患者的不同表型。这是一个新的评估哮喘的方法,主要是基于对严重哮喘患者病情不均一性的认识日渐增加,即并非所有的患者都有一样的临床过程,以及对目前的治疗有相似的反应。
 
尽管对某些特定哮喘表型的定义还没有被广泛的接受,确定某些共同的特征依然可以帮助我们采取更有效的针对性治疗和预测患者不同的自然病程。
 
在进行有针对性的治疗时,需考虑以下的特征或者表型:嗜酸性粒细胞炎症,Th2参与的过敏过程,对激素治疗不敏感以及肥胖。
 
1)使用痰嗜酸性粒细胞计数来指导严重哮喘患者的治疗
 
在应用痰嗜酸细胞计数经验丰富的中心里,指南推荐联合使用这一技术和临床标准(而非仅仅根据临床标准),来指导重症哮喘患者的治疗。
 
在特定的患者中,这一调整可能获益更大,可以避免不适当的治疗升级,以及浪费过多的资源。这一推荐的用处是可以确定哪些严重的哮喘患者适用于TH2靶向治疗。
 
然而,这一条建议没有考虑到血中嗜酸性粒细胞计数的价值,也没有纳入最近刚刚发现的生物学标志物,痰骨膜蛋白,一种TH2激活的生物学标志物。
 
目前还不确定痰嗜酸性细胞计数作为标记物来判断抗IgE治疗(如奥马珠单抗)是否起效的价值,而血中嗜酸性细胞计数能够作为一个良好的标志物来确定哪些患者会对这一治疗起效。
 
2)使用呼出气NO水平来指导严重哮喘患者的治疗
 
指南中提到临床医生很少使用呼出气NO水平(FeNO)来指导成人或者儿童严重哮喘的治疗。应用FeNO较高的价值在于可以避免使用不必要的资源,较低的价值是应用FeNO监测病情变化的获益不明确。
 
这一条建议是基于严重哮喘患者数量有限的数据得来的。
 
最近的关于IL-13抗体和抗IgE治疗有效性的研究发现,FeNO作为预测对这一治疗是否起效的标志物是合适的。
 
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