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重症哮喘的个体化治疗现状和展望

2018-04-26 来源:过敏性哮喘、哮喘疾病常识  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:发病机制及治疗管理均有指导性意见,但是随着更多的新药物和新疗法出现,临床医生真正面对患者时,如何进行合理的个体化治疗,仍然面临困惑。
重症哮喘的个体化治疗现状和展望
 
重症哮喘发病率虽然不高,国内报道约占哮喘患者的5.9%,但其占用大量的医疗资源。重症哮喘常伴有一种或多种合并症,如焦虑、过敏性鼻炎、鼻窦炎和胃食管反流等,严重影响患者的生活质量。尽管ERS/ATS及中国指南对于重症哮喘的定义、表型、发病机制及治疗管理均有指导性意见,但是随着更多的新药物和新疗法出现,临床医生真正面对患者时,如何进行合理的个体化治疗,仍然面临困惑。
 
重症哮喘的诊断第一步需要确诊是否为真正的哮喘,排除因声带功能异常、胃食管反流、睡眠呼吸暂停综合征及肥胖等原因引起的慢性咳嗽、气喘。第二步需排除因治疗依从性不佳带来的哮喘控制不佳,依从性评估需包括装置的使用和用药剂量等。第三步寻找鼻窦炎、胃食管反流等合并症及吸烟等促发因素。如慢性鼻窦炎影响约50%的中重度哮喘患者,且与更严重的症状及更频繁发作有关,这些均需要积极治疗和管理。对老年哮喘患者目前除关注合并慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺),如哮喘-慢阻肺重叠(asthma-COPDoverlap,ACO),同样需要认真面对许多重叠状态,如重症哮喘合并变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)或支气管扩张症。当前尽管临床医生非常清楚吸烟等促发因素与哮喘控制有关,但也存在医师和患者低估吸烟影响的情况。
 
哮喘严重性是由达到哮喘控制状态和避免哮喘发作所需的治疗水平所决定。有些患者尽管接受高等级治疗但仍然不能控制,包括部分重症难治性哮喘患者对现有药物治疗本身反应差。当面对真正的重症哮喘时,借助重症哮喘患者的聚类分析给个体化管理带来新思路。目前临床上把重症哮喘主要分为4类[1]:(1)早发型过敏性重症哮喘:约占40%~50%,总IgE水平增高,IgE单抗是这类哮喘治疗非常重要的选择;(2)晚发型嗜酸粒细胞性重症哮喘:约占25%,患者血液和肺部嗜酸粒细胞持续可见,症状更多,FEV1更低,更易出现重症哮喘发作,这类患者往往对系统激素敏感;(3)嗜中性粒细胞性重症哮喘:多见于老年人、吸烟者哮喘,也见于近致死性、突发性致死性等严重哮喘,多对糖皮质激素抵抗;(4)肥胖型重症哮喘:女性占多数,哮喘症状相对严重,诱导中性粒细胞比例增高,对控制药物反应欠佳。
 
根据Th2细胞水平和2型固有淋巴样细胞(type2innatelymphoidcells,ILC2s)的活性,学者们把哮喘分为高T2哮喘和低T2哮喘。高T2哮喘临床表现为较好的激素治疗反应性,但有个体差异。针对这类哮喘,美国食品药品监督管理局(FDA)已批准了一系列免疫调节药物,比如抗IgE单抗的奥马珠单抗(Omalizaumab)、抗IL-5抗体的美泊利单抗(Mepolizumab)和瑞利珠单抗(Reslizumab)。然而对于非嗜酸粒细胞、非过敏性哮喘或低T2重症哮喘,目前没有太多的治疗选择。重症哮喘表型众多,当前临床医生更需重视现有药物及治疗策略的适当选择,把握临床适应证,并积极探讨可能的新治疗靶点。
 
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