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综述:哮喘-COPD重叠综合征

2018-04-04 来源:吉纳哮喘吧、哮喘专家  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:尽管以上两种疾病的慢性炎症,都可影响患者从中央到外周的整个呼吸道,但参与其炎症的细胞及炎性介质却有所不同,因而,它们对于相关治疗的反应也有所不同。
 
哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)都是在普通人群中发病率很高的慢性疾病,且都以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特点。
 
尽管以上两种疾病的慢性炎症,都可影响患者从中央到外周的整个呼吸道,但参与其炎症的细胞及炎性介质却有所不同,因而,它们对于相关治疗的反应也有所不同。
 
气道阻塞在哮喘患者中通常是间歇性和可逆性的,而其在COPD患者中通常是渐进性的,且在很大程度上是不可逆的。
 
尽管如此,这2个异质性的疾病之间还是有相当大的病理和功能方面的重叠,这在可能同时具有上述两种疾病成分(即哮喘-COPD重叠综合征)的老年人中尤其如此。
 
当前指南对于哮喘和COPD的定义有一定的临床价值,但也有其局限性。因为这些定义没能包括临床实践中可能遇到的所有类型的阻塞性气道疾病。
 
将哮喘和COPD定义为单独的疾病,忽略了相当比例的、具有二者重叠特征的患者;而且这种分类方法主要是基于专家的意见,而非当前的最佳证据。
 
因此,对于存在不同表型或组分的阻塞性气道疾病,需要强调其个性化和优化治疗问题,从而使患者能在副作用最少的情况下,取得最佳的治疗效果。
 
虽然具体的干预措施随着病情的不同而不同,但各类阻塞性气道疾病的治疗目标都是相似的,即控制患者症状、优化健康状况、防止病情急性加重。
 
美国德克萨斯州SanJacintoMethodist医院的Nakawah博士等对哮喘-COPD综合征进行了综述,发表在近期的JABFM杂志上。
 
哮喘和COPD的病理生理学
 
包括哮喘和COPD在内的阻塞性气道疾病,通常存在以下3种常见的病理生理改变,即:气道炎症,气道阻塞(AO),以及气道高反应性(AHR)。
 
尽管慢性炎症是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要病理组成部分,但AO是这些病理改变的最终结果,而且其含有动态性(支气管痉挛)和静态性(结构性)两种改变(图1)。
 
图1.哮喘、COPD及其重叠综合征等气道阻塞性疾病的病理生理。
 
气道慢性炎症是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要组成部分,而气道阻塞(AO)和气道高反应性(AHR)是其重要的特征。
 
AHR可导致支气管痉挛(“动态”的AO),而气道水肿,粘液栓塞,和气道重塑可能导致“静态”或“结构性”的AO。

慢性气道炎症
 
传统上一直认为哮喘的慢性炎症主要由CD4细胞驱动的嗜酸性粒细胞所引起;而COPD的慢性炎症则主要由CD8细胞驱动的中性粒细胞所致。
 
然而,这些相关的炎症模式具有很大异质性和明显的重叠。非嗜酸性粒细胞性哮喘及中性粒细胞性哮喘均已有描述,而且推测其与患者的类固醇激素耐药相关。
 
吸烟或病情严重且存在固定性阻塞的哮喘患者,其气道内的中性粒细胞数常有增加,从而使之类似于COPD。
 
而且,对于哮喘和COPD患者而言,吸烟均能促进其中性粒细胞性炎症,从而增加患者的激素抵抗。
 
另一方面,在一些COPD患者的气道内,也已观察到嗜酸性粒细胞性炎症,而且其与患者糖皮质激素治疗时更大的可逆性气流阻塞相关。
 
叠加于上述慢性炎症状态的急性炎症发作与临床上的哮喘和COPD相对应。急性加重是患者临床症状不同程度的恶化表现,其通常由呼吸道感染所引发,并与患者下气道炎症负荷的增加相关。
 
现有的数据表明,哮喘和COPD患者病情的频繁严重恶化(急性加重),均与其发病率和死亡率的增加,较差的健康状况,以及肺功能的更快下降等相关。
 
因此预防患者的急性加重发作,并优化其治疗应成为上述疾病的最优先选择。
 
哮喘和COPD患者的组织病理学研究已经证实,这些阻塞性气道疾病不仅涉及患者近端的大气道(直径>2mm),也涉及其远端的小气道(直径<2mm)。
 
虽然哮喘最初被描述为主要累及中央气道的炎症性疾病,但病理和生理学证据表明,其气道炎症和重塑的范围除中央气道外,还延伸到了外周气道,甚至肺实质。
 
目前,外周气道及肺组织已被公认为哮喘患者气流阻塞的主要部位。
 
同样,COPD的气道炎症也存在于患者呼吸道的所有部分。虽然大气道仍然是有COPD患者气道分泌物增加的主要来源,但此类患者多以小气道和肺实质受累更明显。
 
气道阻塞
 
气道阻塞(AO)的产生主要源自患者的支气管痉挛,粘膜水肿和炎症,黏液高分泌和粘液栓形成,以及包括气道平滑肌肥大和增生在内的结构性改变。
 
这些结构性气道改变(统称为气道重塑)的某些成分是不可逆的,并与患者肺功能的进行性丧失相关。而我们目前的治疗水平还不能预防或充分逆转此类肺功能丧失。
 
如前所述,哮喘和COPD的病理生理同时涉及了患者的中央和外周气道,而小气道是这两种疾病气流受限的主要部位。
 
此外,尽管气道重塑也发生于患者的整个呼吸道,但其小气道的重塑,同样是COPD和长期哮喘患者肺功能下降的主要成因。
 
这些发现具有重要的临床意义,并强调了需要考虑将外周气道作为所有哮喘、COPD或其重叠综合征治疗策略的目标。
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