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哮喘急性发作时,家庭与社区应如何处理?

2018-03-19 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:轻中度急性发作的患者经过家庭或社区治疗可得到缓解。主要的治疗措施为:重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量吸入激素联合制剂。
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2018年初就发布了《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》。其实在2016年发布的《支气管哮喘防治指南》中有不少篇幅是关于哮喘急性发作处理的,但学组认为我国各级医院的临床医生在哮喘急性发作的诊断和处理上仍有各种问题存在,严重影响了哮喘急性发作的救治水平,所以专门制定了本专家共识,旨在提高哮喘急性发作的救治水平。

一哮喘急性发作的定义和诊断
 
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,伴有呼吸困难,以呼气流量降低为特征,通常需要改变治疗药物。对于已经确诊哮喘的患者来说,要做出急性发作的诊断很简单,相信每一个哮喘患者都有过急性发作,并且刻骨铭心。但如果既往没有哮喘病史,这次发作是第一次出现,那么就需要做好鉴别诊断了。
 
这段话的重要性在于警示人们:所有哮喘患者都应该贴身随带急救药,尤其是出远门的时候,因为你目前控制得好,不代表你不会有严重的急性发作,所以贴身带急救药至关重要。
 
二哮喘急性发作时,家庭与社区应如何处理?
 
这是所有哮喘患者和社区卫生人员都应该掌握的救命知识。2016年版的哮喘指南指出:轻度和部分中度哮喘发作时可以在家庭中自我处理,效果不好时再去医院治疗。而2018年的专家共识则直接了当告诉我们:在家庭与社区时如何处理,在院内又如何处理。可见家庭与社区的处理是急性发作治疗的重要组成部分,也是首要环节。
 
事实上,轻中度急性发作的患者经过家庭或社区治疗可得到缓解。主要的治疗措施为:重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量吸入激素联合制剂。
 
(1)速效支气管舒张剂以SABA(短效β2受体激动剂)为最常见的首选药物,比如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等,这类药物能够迅速缓解支气管痉挛,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时。每一个哮喘患者都应该在家中常备/随身携带这些急救药,一旦哮喘急性发作,便可直接使用。哮喘急性发作时,使用SABA的初始剂量是2~4喷(吸入剂),每20分钟吸入1次,症状越重使用的剂量越多。轻度急性发作可调整为3~4小时就喷2~4喷,中度急性发作每1~2小时给6~10喷。
 
那你知道如何区分轻度、中度和重度发作么?共识用一张表就告诉我们了。
 
记住,在哮喘急性发作时,SABA是可以反复、重复使用的,事实上重复吸入SABA是急性缓解的关键,不要以为刚刚才吸完药,再吸会不会没有效果了,或者会不会增加不良反应了。当然,我们这里指的是急性发作时可重复使用,而在平时稳定期间则不宜长期、单一、过量使用SABA,而应该进行哮喘的控制性治疗(吸入糖皮质激素等)。
 
(2)在家中自己治疗或者去到社区卫生所治疗,除了SABA,我们还有别的药物。其中一个是SAMA(短效抗胆碱能药物),主要是异丙托溴铵(如异丙托溴铵气雾剂),这类药物也能舒张支气管,但疗效会比SABA弱,而且起效也较慢,大约要30分钟才能起效。通常我们会联合使用SABA和SAMA,双箭齐发,舒张支气管作用更佳。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷,每6小时1次。我们可以分别单独使用这两个药物,或者直接使用它们的复方制剂(如果家里面备有的话),那就是复方异丙托溴铵气雾剂(含有沙丁胺醇和异丙托溴铵)。也可以使用雾化制剂。
 
(3)除了扩张支气管的这两个药,糖皮质激素在急性发作处理中地位尤高。指南和共识都告诉我们:急性发作时,应增加控制用吸入激素的剂量,至少为基础量的2倍,最高剂量可达到布地奈德1600μg/天或等效的其他吸入激素,如果家中或社区有雾化条件的,那就雾化吸入布地奈德混悬液每次1~2mg,每日3次。如果通过吸入激素效果仍不好,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作,那么应该考虑使用全身激素。
 
这一点我想哮喘老病号都深有体会。所谓的全身激素,在家中或社区我们基本上是使用口服激素,比如口服泼尼松(强的松)。也许有人会怀疑,口服激素行么?起效时间会不会很长?这点可以放心,泼尼松的生理半衰期是60分钟,所以口服泼尼松吸收会很快而且生物利用度高,与静脉用激素效果类似。但应该注意的是,泼尼松需经肝脏代谢活化为泼尼松龙才有效,故肝功能不全者不宜应用。
 
所以指南和共识都是推荐:首选口服泼尼松龙30~50mg或等效的其他激素(而不首选泼尼松,不知道你有没有留意了这个细节)。泼尼松龙的疗效跟泼尼松相当,等效剂量相同,也即使是说泼尼松、泼尼松龙各5mg的抗炎作用是相同的。
 
(4)氧疗。除了上述三种药物,氧疗是有帮助的,毕竟哮喘急性发作时都是缺氧的。有条件者可家庭氧疗,依据SpO2调整吸氧浓度,维持SpO2在93%~95%就行了。
 
如果经过上述处理,哮喘患者的病情得到控制,那就无需进一步去医院了。但仍需定期在哮喘专病门诊随访,完善稳定期治疗。不要小看“完善稳定期治疗”这句话,这才是哮喘患者治疗的根本,所有哮喘患者都应该在专科医生的指导下制定详细、可操作性强的哮喘行动计划,包括教育患者正确使用药物、吸入装置和峰流速仪等,找到急性发作的诱因并且调整控制治疗方案。
 
如果经上述处理,病情仍无好转,必须尽快转入医院治疗。
 
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