哮喘-COPD重叠综合征

2018-02-05 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：在全球，每12人中就有1人患哮喘或COPD，曾经人们认为哮喘和COPD是两种不同的疾病，现在人们认为这两种不同的疾病可重叠发生，称为哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），即患者同时合并哮喘和COPD的临床特征。

哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）为呼吸系统最常见的两种疾病，二者均以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特征。

在全球，每12人中就有1人患哮喘或COPD，曾经人们认为哮喘和COPD是两种不同的疾病，现在人们认为这两种不同的疾病可重叠发生，称为哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），即患者同时合并哮喘和COPD的临床特征。

哮喘与COPD概述

哮喘为一种炎症性疾病，主要累及大气道和小气道。通常在儿童期发病，常伴有变态反应，但也有患者在成年期发病。哮喘患者可出现呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘鸣，主要由广泛的气道阻塞所致，表现为整个肺活量（用力呼气）期间的呼气流速下降，第1秒用力呼气量（FEV1）下降，后者在发作后可完全恢复正常。气道阻塞主要由平滑肌痉挛所致，其他因素包括气道黏液和炎症浸润。支气管高反应性，即支气管对吸入刺激物反应增强，为哮喘的主要特征，但没有充分的特异性，不足以确诊。

COPD也为一种炎症性气道疾病，主要累及小气道。对于慢性支气管炎患者，气道有炎症浸润，尤其是在黏液分泌器官；而对于肺气肿患者，肺泡-组织破坏区域附近可见大量炎症细胞（见图1）。慢性支气管炎和肺气肿可同时存在，也有患者以其中一种疾病表现为主。COPD发生于40~45岁患者时，患者可出现呼吸困难症状，COPD还可引起慢性咳嗽、咳痰和喘鸣。气道阻塞可由平滑肌收缩、气道黏液、组织破坏引起，可致肺弹性回缩力下降，从而引起气道阻塞。对于许多患者而言，气道阻塞为进行性的。COPD主要由吸烟引起，尽管被动吸烟、空气污染和职业暴露均为诱发因素。

哮喘与COPD的气道炎症不同。哮喘以嗜酸性粒细胞浸润为主，Th2淋巴细胞参与其中；COPD以嗜中性粒细胞浸润为主，CD8淋巴细胞参与其中。根据患者的症状和年龄，可以很容易地鉴别哮喘与COPD。对于年龄较大的患者，哮喘和COPD的临床表现可能重叠并且相似。有些哮喘患者因气道重塑，随着时间推移可出现不可逆性气道阻塞，这些哮喘患者的症状与COPD患者相似（见图1）。与之相比，COPD患者也可出现可逆性气道阻塞，这些COPD患者的症状与哮喘患者相似。

最近，全球哮喘防治倡议（GINA）和全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议委员会（GOLD）发布了一份联合文件，将ACOS作为一个独立的临床疾病，建议临床医师整理哮喘和COPD的特征，以便最好地描述患者的症状，并明确有利于诊断各疾病的特征。在临床实践中，若患者存在至少三个哮喘或COPD的特征，建议考虑诊断；若患者存在相似数量的哮喘和COPD特征，应考虑ACOS诊断。相关因素包括发病年龄、症状类型及持续时间、个人疾病史和家族史、可变性或持续性气流受限、发作间期的肺功能和有无重度肺过度膨胀。根据ACOS的诊断标准，ACOS发生于15%~45%的阻塞性气道疾病患者，并且其发病率随着患者年龄的增加而增加。

进行性气道阻塞

从出生至成年早期，肺持续稳定地发育，30岁后停止发育。肺发育包括肺容积增加和肺功能改善（可通过FEV1进行测量）。自成年早期开始，FEV1以每年25~50mL的速率下降。在阻塞性气道疾病患者中，FEV1下降的速率增大，在一些哮喘患者中可达80mL/年，在一些COPD患者中可达150mL/年。目前尚无令人信服的证据显示，FEV1下降速率可用于鉴别哮喘与COPD（见图1）。

全球人们的预期寿命增加，这使哮喘患者的中位年龄发生改变，增加了哮喘合并COPD的可能性；ACOS的发生率与年龄显著相关。在哮喘患者中，长期哮喘患者和重度哮喘患者为合并COPD的潜在人群。

支气管高反应性

支气管高反应性，即支气管收缩反应增强，为针对变应原的特异性反应，但也可能不具有特异性，如对寒冷和干燥空气的反应，对支气管激动剂（如组胺或乙酰甲胆碱）的反应。支气管高反应性已被视为哮喘的标志性症状，亦为疾病进展的危险因素（见图2）。

支气管高反应性目前已不被作为哮喘定义的一部分，因为根据此症状不能明确区分哮喘与COPD。支气管高反应性是多因素共同作用的结果，如气道直径减小、气道壁厚度增加、平滑肌体积和反应性增加、支气管周围血管供应增加、肺弹性回缩力下降、气道炎症、上皮损伤、神经源性物质活性增加。

有证据显示，对于哮喘患者，支气管高反应性程度与嗜酸性粒细胞浸润程度、气道平滑肌表型和功能改变（尤其是增殖增加）、糖皮质激素应答和小气道功能障碍相关。支气管高反应性是否与FEV1快速下降相关仍有争议，但对于哮喘患者，给予吸入性糖皮质激素治疗3个月后，其支气管高反应性显著降低，但COPD患者不存在上述现象。对于哮喘患者，长期应用吸入性糖皮质激素治疗，可使其支气管高反应性恢复正常。

支气管高反应性也是发生COPD的危险因素之一（见图2）。在COPD患者中，支气管高反应性的发生率为60%，支气管高反应性亦可发生于轻度COPD患者中，对于这类患者，基线FEV1水平对支气管高反应性的影响最小。一项研究显示，支气管高反应性发生于90%无哮喘史的COPD患者中。

最近一项研究显示，较严重支气管高反应性与COPD患者残气量较高相关。此外，支气管高反应性还与COPD患者气道炎症有关，即患者痰液和支气管活检标本中的中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞水平增加，肺外周组织中CD8淋巴细胞和嗜酸性粒细胞水平增加。而在哮喘患者中，支气管高反应性与嗜酸性粒细胞水平增加的相关性较小。

支气管高反应性对COPD患者有何临床意义呢？有研究显示，合并支气管高反应性COPD患者的FEV1快速下降，这一特征在吸烟者中更显著。因此，支气管高反应性与患者肺功能改变和吸入性糖皮质激素应答的相关性在COPD和哮喘患者中不同。支气管高反应性为COPD患者死亡的危险因素之一。支气管高反应性为严重哮喘和COPD患者的标志性症状之一，但目前尚无充分的数据显示，对于哮喘和COPD患者，降低支气管高反应性的长期获益，以及如何才能实现上述目标。

气道阻塞的可逆性

吸入支气管扩张药（如沙丁胺醇）后气道阻塞得以逆转为早期哮喘的标志，该指标一直被作为区分哮喘与COPD的标准。然而，对于长期哮喘患者，气道阻塞逆转程度可减小或消失。对于轻度哮喘患者，吸入支气管扩张药或糖皮质激素后，肺功能可恢复正常；对于较严重哮喘患者，采取上述治疗后，肺功能恢复程度较小，因此，气道阻塞不完全可逆并不能排除哮喘诊断。

气道阻塞被逆转也可发生于COPD患者。两项研究显示，气道阻塞被逆转的发生率在COPD患者中分别达44%和53%。气道阻塞可逆并不会加重病情，增加住院率和死亡率。值得注意的是，有研究显示，气道阻塞可逆性发生于COPD患者的大气道，但发生于哮喘患者的范围更广的气道。

哮喘和COPD的特应性反应

特应性反应为哮喘进展的危险因素之一（见图2）。过敏性哮喘患者对吸入性糖皮质激素治疗有应答。特应性反应也可出现于COPD患者，亦为COPD进展的危险因素之一。与无特应性反应的患者相比，有特应性反应患者的特征为，更年轻、男性、体质指数（BMI）较大。男性和高BMI亦与嗜酸性粒细胞增多症有关，嗜酸性粒细胞增多症为特应性反应的标志。

EUROSCOP研究显示，在接受安慰剂治疗的COPD患者中，特应性反应与患者的基线气道阻塞程度、FEV1下降速率无显著相关性，与患者的咳嗽和痰液症状相关。在接受布地奈德治疗的患者中，与无特应性反应患者相比，有特应性反应患者的症状更少，这表明，合并特应性反应的COPD患者最能从糖皮质激素治疗中获益。

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