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哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病

2017-10-24 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:哮喘急性发作的首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂,早期使用激素和氧疗。儿童哮喘急性期治疗常用的缓解药物包括吸入型速效β2受体激动剂(SABA)、吸入性抗胆碱能药物
  哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病,以反复发作性呼吸困难为主要表现。虽经有效的治疗后绝大多数患儿预后良好,但临床上常出现急性病情加重的情况,如不及时处理可在短时间内迅速恶化,甚至可能威胁患儿生命。
 
  依据2014年全球哮喘防治创议(GINA),哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽或这些症状的不同组合突然发生或在慢性迁延反复的基础上突然加剧,患儿常表现为进行性加重的过程,并伴有呼气流量降低,重者可出现低氧血症和二氧化碳(CO2)潴留的症状。根据患儿气短、讲话方式、精神意识和呼吸频率等临床表现,可将哮喘急性发作分为轻/中度和重度。哮喘急性发作的治疗和管理是一个连续过程,包括早期自我管理、基层医疗机构处理以及急救医疗机构处理。2014年GINA指出,哮喘急性发作的治疗目标是尽快解除气道阻塞和低氧血症,同时预防远期复发。
 
  哮喘急性发作的首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂,早期使用激素和氧疗。儿童哮喘急性期治疗常用的缓解药物包括吸入型速效β2受体激动剂(SABA)、吸入性抗胆碱能药物,以及全身使用糖皮质激素或吸入高剂量糖皮质激素和短效茶碱,其中吸入性抗胆碱能药物为联合治疗的附加药物,短效茶碱为非首选药物。不推荐对哮喘急性发作患儿应用口服SABA。
 
  SABA为儿童哮喘急性发作优选治疗药物
 
  β2受体激动剂是目前临床应用最广泛的支气管舒张剂,通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体舒张气道,并具有减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒、阻止炎性介质释放、降低微血管通透性和增强上皮细胞纤毛功能的作用。
 
  β2受体激动剂分为两大类,一类为SABA,药理作用持续4~6小时;另一类为长效β2受体激动剂(LABA),可持续10~12小时。我国吸入型SABA有特布他林和沙丁胺醇,吸入型LABA有福莫特罗和沙美特罗。
 
  吸入疗法是哮喘急性发作治疗的首选给药方法,其最大优点在于药物能够以较高浓度直接快速作用于靶器官,局部药物浓度高,疗效亦较好。由于患儿年龄越小,吸入气道的药物越少,药物的半衰期越短,因此一般患儿使用无需根据单位体重调节吸入性哮喘治疗药物的剂量。特布他林和沙丁胺醇等吸入型SABA可在短时间内通过舒张支气管作用使哮喘症状得以缓解,是所有年龄段患儿的一线用药。与其他哮喘急性发作缓解剂相比,SABA对平滑肌细胞的作用更快更强,并且具有剂量依赖性。
 
  SABA吸入治疗是儿童哮喘急性发作时逆转气流阻塞最主要的治疗方法。婴儿早期气道即存在对支气管舒张剂的反应。因此,GINA、《儿童哮喘的诊断和治疗:PRACTALL共识》以及国内指南均明确指出,SABA是任何年龄哮喘急性发作患儿的优选治疗药物。在哮喘急性发作时,β2受体激动剂的初始治疗至关重要。治疗第1小时,可每20分钟吸入1次,然后重新评估严重程度;如果患儿症状持续或复发,每1~4小时可重复给药,在《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》制定的哮喘急性发作治疗流程中,雾化器吸入特布他林等SABA被列为初始治疗;如患儿被重新评估为中度发作,则给予氧疗、SABA与抗胆碱能药物联合雾化吸入以及全身性糖皮质激素治疗;如为重度发作,则在上述治疗基础上加用茶碱类药物和硫酸镁。对于需住院或入住重症监护病房(ICU)的患儿,吸入SABA亦为重要治疗内容。中国一项研究在29个城市中纳入2960例病程超过12个月的哮喘患儿,对其家长进行患儿哮喘控制状况和家长知信行问卷调查。结果显示,家长知信行问卷得分高、哮喘控制时定期复诊、急性发作时使用SABA等均为患儿哮喘控制和发作严重程度的保护因素,急性期使用SABA可改善疾病控制并降低哮喘急诊就医风险。
 
  特布他林更具治疗优势
 
  与沙丁胺醇相比,特布他林脂溶性较强、起效更迅速、效应持续时间较长,且改善哮喘患儿的一秒钟用力呼气容积(FEV1)的持续时间更长。总体而言,SABA的心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱和低血钾等不良反应较轻。在β2受体激动剂中,沙丁胺醇的心血管副作用较显著,其余依次为羟异丙肾上腺素、氯丙那林、非诺特罗和特布他林。特布他林对β2受体具有更强的选择性,因此其心血管副作用更小。一项随机对照研究分别给予气道痉挛患者氨茶碱、特布他林或沙丁胺醇治疗,结果显示沙丁胺醇组患者的心悸发生率显著高于特布他林组(70%对35%,P<0.05)。
 
  SABA联合治疗可更进一步改善疗效
 
  哮喘急性发作时,雾化吸入支气管舒张剂同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。与单纯吸入SABA相比,同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用,可降低患儿住院率,且在哮喘重度发作患儿中尤为明显。一项随机对照临床研究将轻/中度急性发作期哮喘患儿分为观察组和对照组,观察组患儿给予糖皮质激素混悬液与特布他林联合雾化吸入。结果显示,观察组患儿的咳嗽、喘息、呼吸困难和肺部喘鸣的改善情况及消失时间均优于对照组,联合雾化治疗有效率更高。另一项相似研究纳入60例哮喘急性发作期患儿,年龄从6个月到12岁不等,对照组给予对症治疗,观察组在此基础上加用布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗5天,结果显示联合布地奈德和特布他林治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数(图)。
 
  由于支气管舒张效果不如β2受体激动剂,且具有潜在致命副作用,因此2014年GINA不建议将茶碱类药物应用于哮喘急性加重患儿的治疗。
 
  哮喘急性发作时,胆碱能神经亢进引起患儿气道痉挛和黏液过度分泌。抗胆碱能药物可有效控制气道痉挛和黏液过度分泌,使哮喘症状得到缓解。β2受体和胆碱能受体间存在相互作用,β2受体激动剂能拮抗胆碱能张力增加所致的支气管收缩,因此抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的有效组成药物。与单药治疗相比,重度哮喘急性发作时SABA和短效抗胆碱能药物(SAMA)联用可更好改善肺功能并降低住院率。然而,当轻/中度哮喘发作时,目前尚不确定SABA联合SAMA能否获得优于SABA单药治疗的临床疗效。现有资料显示,对于儿童轻/中度哮喘,在SABA基础上添加单剂量SAMA无明显获益,甚或只会导致过度治疗和经济负担。
 
  在哮喘急性发作治疗中,仅应在SABA单药治疗效果不佳和重症患者中考虑联合雾化吸入治疗,2014年GINA亦推荐只有急性哮喘重度发作时方需使用异丙托溴铵。特布他林雾化液可在无需稀释的情况下直接通过雾化器给药。与沙丁胺醇,异丙托溴铵复方制剂不可与其他雾化吸入药物联合使用不同,特布他林雾化液可与多种吸入性药物联合应用以提高疗效。与常规治疗相比,特布他林联合糖皮质激素和抗胆碱能药物治疗儿童哮喘急性发作起效更快,且完全缓解率更高。一项随机对照研究在综合治疗的基础上对糖皮质激素、特布他林和异丙托溴铵三联雾化吸入进行了评估,并发现三联雾化治疗可显著缩短咳嗽、呼吸困难、喘息和肺部哮鸣音持续时间(P<0.01),并使治愈率升高超过20%。
 
  小结
 
  SABA可作为任何年龄儿童哮喘急性发作治疗的优选药物,吸入型SABA如特布他林和沙丁胺醇,较口服和静脉给药起效更快、安全性更好。特布他林用于治疗哮喘患儿急性发作起效快且有效率高,效应持续时间久,使用方便,并且心血管副反应少。重度哮喘急性发作初始,SABA单药治疗无法缓解时可联合使用SABA和SAMA。
 
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