邱忠民教授畅谈慢咳经验疗法的那些事儿

2017-10-23 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：日前，我们有幸邀请到了同济大学附属同济医院呼吸内科主任，邱忠民教授，讲述慢咳经验性治疗三步法是如何诞生的。

　　导语

　　慢性咳嗽是临床中常见的症状，其病因复杂且可见复合病因。实践中病因检查多因条件限制难以实施，临床急需更简便易行且有效的办法，经验型治疗三步法则应运而生。

　　日前，我们有幸邀请到了同济大学附属同济医院呼吸内科主任，邱忠民教授，讲述慢咳经验性治疗三步法是如何诞生的。

　　丁香园

　　慢性咳嗽三步疗法是在什么样的情况下产生？

　　邱忠民教授：

　　慢咳病因复杂，检查技术受限

　　2005年根据国外的研究特点我国制定了咳嗽诊治指南的草案，并确定了咳嗽诊治流程。当时国内外诊治流程均要求做肺功能检查、胸部CT、诱导痰细胞分析，甚至要求做24h食管pH值监测以诊断慢性咳嗽的常见原因。

　　但是其所要求的技术条件在基层医院无法实施，因为基层医院缺少相关技术条件及操作人员。因此，尽管基层医院渴望遵从指南，但是因为受客观条件限制，很难严格按照指南流程来执行。

　　亟需有效且简便易行的诊疗方法

　　事实上，不仅仅是基层医院，包括一、二级医院以及相当一部分的三甲医院，其相关辅助检查亦无法实施，因此根据当时国内外的诊治现状以及自己研究的经验，在明确了本地区慢性咳嗽诊治病因的基础上，通过分布的主要病因来治疗慢性咳嗽。主要通过简便的条件或者方法对慢性咳嗽进行治疗，使大部分慢性咳嗽患者的咳嗽症状得到有效控制，尤其是基层医院将这些患者留在基层，减少了转诊，也减少了患者的医疗花费、以及转诊和就诊的困难，于是就形成了经验性治疗的雏形。

　　丁香园

　　经验性三步法如何应运而生？

　　邱忠民教授：

　　以病因为导向，针对四大常见咳嗽病因（UACS、CVA、EB及GERC）

　　三步疗法主要是根据国内外的各种慢性咳嗽常见病因设计的：

　　上气道咳嗽综合征（UACS）

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）

　　胃食管反流性咳嗽（GERC）

　　当时国外将这三大病因称为慢性咳嗽三联征。

　　自1989年澳大利亚的Gibson在柳叶刀杂志上发表了嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），EB也成为慢性咳嗽的常见病因，我国也较早地将其写进了咳嗽诊治指南。

　　因此当时实行慢性咳嗽三步疗法主要是针对这四大咳嗽病因，即UACS、CVA、EB及GERC。

　　按病因分步逐一击破

　　当时国内外研究显示，UACS和CVA单独或合并存在占慢性咳嗽病因的60%-70%，因此将其做为治疗的第一步来进行处理。

　　CVA主要采用支气管扩张剂治疗，UACS则主张采用抗组胺药及减充血剂进行治疗，因此第一步的即采用抗组胺药及减充血剂，再加上支气管扩张剂。

　　当时主张先治疗1周观察疗效，若有效就继续，无效则第2周针对EB进行第二步治疗，即先用口服糖皮质激素，如强的松治疗1周，1周内未出现药物副作用，也无需逐渐减量，有效则改成吸入制剂，若无效可立即停药，这样可在快速控制患者咳嗽症状的同时尽量避免副作用。

　　第三步主要覆盖GERC，采用奥美拉唑——质子泵抑制剂来抑制胃酸分泌，再加上多潘立酮，疗程采用8周。

　　我们于2005年开始研究，2006年初完成102例的临床研究和随访。研究结果非常明显，于是将结果写成了论文。2008年，第一篇经验三步疗法的SCI论文才得以发表。这就是有关经验三步疗法的临床研究及投稿、论文发表的过程。

　　丁香园

　　经验性三步疗法治疗药物如何选择？

　　邱忠民教授：

　　鉴与探索锁定初步治疗药物

　　复方甲氧那明是80年代进入我们国家的，其药物成分中含有抗组胺药扑尔敏，支气管扩张剂氨茶碱，但是剂量比较小，还有非选择性β受体激动剂甲氧那明和外周性镇咳药物那可丁，当时在临床实践时就把这个原来治疗哮喘和慢性支气管炎的药物移植到治疗慢性咳嗽中。

　　从三步疗法最初的疗效来看，复方甲氧那明作为治疗慢性咳嗽的第一步疗法，有效率是68%，效果相对不错，这也是用其作为经验治疗第一步的原因。

　　历经多次研究确立药物选择

　　随后我们对这步疗法进行了多次验证，希望更加简化，首先用抗组胺药+茶碱代替复方甲氧那明进行第一步的治疗，但是研究发现，整体效果确实不如复方甲氧那明。后来也试图减少复方成分，从研究结果来看同样不是特别成功，最终认可了复方甲氧那明作为经验治疗首步疗法的价值和意义，将其作为经验治疗第一步的标准疗法，其重要性因此得到了巩固。

　　当时我们的研究发表以后，经验性治疗在国内逐渐得到了认识，在上海地区、长江三角地区以及其它地方，复方甲氧那明作为慢性咳嗽经验性治疗的第一步也得到了重视，很多医生使用后反馈其效果确实不错。

　　经验性三步疗法以其简便的治疗手段、分步覆盖慢性咳嗽的常见病因、相对好的疗效，逐渐在基层、同行医生中得到一定程度的认可，也成为了很多医生临床实践的治疗方法。

　　丁香园

　　经验性疗法国内外有何深远的影响？

　　邱忠民教授：

　　经验性疗法已载入中国2015版《咳嗽诊疗与治疗指南》

　　诊治指南对提高慢性咳嗽的诊治水平、规范慢性咳嗽的诊治行为都起到了非常大的作用。我国在2005年颁布了慢性咳嗽诊治草案以后，在国内激发了临床医生对慢性咳嗽病因、诊治以及临床研究的热情。

　　2009年咳嗽诊治指南的修订工作启动以后，我们主要负责把经验性三步疗法中所采用的慢性咳嗽经验治疗的原则贯穿在2009年版咳嗽诊治指南的经验治疗中，经验性三步疗法涉及的指导思想、背景以及原则在慢性咳嗽的经验治疗部分都得到了体现，其中也提到了复方甲氧那明做为经验治疗慢性咳嗽的价值。

　　2009年咳嗽诊治指南中经验治疗部分的添加应该说是一个相对大的进步。经验治疗也是中国咳嗽指南中具有中国特色的一部分。指南推广以后获得了大家的热烈响应，经验性治疗深受基层医院的喜爱，他们认为经验治疗的方案和原则对他们遵循咳嗽指南、提高咳嗽管理水平起到了一定的作用。

　　2015年版的咳嗽诊治指南中，经验治疗这部分的内容同样也得到了保留和升华，经验治疗在中国咳嗽诊治指南中是不可缺少的一部分。

　　经验性疗法被美国咳嗽指南引用

　　我们关于慢性咳嗽经验性治疗的研究也得到了国际上的承认，有关经验三步疗法的研究论文已经在最新版的美国咳嗽诊治指南中得到了正面引用。我们的经验三步疗法也跟国家整体慢性咳嗽研究水平的提高一样，也在逐渐走向世界，逐渐获得国外同行的认可。

　　丁香园

　　慢性咳嗽三步疗法临床应用中需要注意什么？

　　邱忠民教授：

　　慢咳病因复杂，常为复合病因

　　联合用药在慢性咳嗽的诊治中有几种情况：

　　第一，患者病因不是特别清楚，且缺乏实验室检查条件去明确病因，这时采用联合用药来进行治疗；

　　第二，很多慢性咳嗽的病因可能是复合病因，即咳嗽症状可能由两种或者两种以上的病因导致，此时，单一药物治疗并不能完全控制病人的咳嗽症状，而需要针对复合病因进行治疗，如此可能有效控制咳嗽症状，这是联合用药治疗慢性咳嗽的基础和背景。

　　联合用药可序贯或同时击破多个病因

　　联合用药主要有两种方式，第一是逐步联合用药，例如在我国CVA是最常见的病因，可以先针对CVA进行治疗，如果是单一病因的咳嗽，患者的咳嗽症状应该完全消失，如果只是减轻了50%或60%，就需要考虑患者可能合并了慢性咳嗽其它常见病因，如UACS，这时在治疗CVA的基础上加上对UACS针对性治疗的药物或者治疗措施，即为逐步联合用药。

　　第二种情况，患者经检查后发现合并两种病因，例如患者可能同时存在CVA和UACS，即需要同时针对这两种疾病进行治疗。一般认为在明确病因的基础上进行联合用药相对比较合适，或者是病因一点都不清楚，可覆盖两个比较常见的病因，这是联合用药的特点以及联合用药的流程。

　　一般情况下联合用药的负面影响不大，但是一定程度上需注意胃肠道的副作用或是对肝脏的损害。另外，同一种类的药物避免联合使用。