阳春三月,儿童哮喘管理学院第二季启动会于湖南长沙召开,大会主席由北京儿童医院申昆玲教授担任。会议邀请国内儿童哮喘领域多位专家围绕儿童哮喘诊治、国内外指南及共识的相关推荐以及家庭雾化治疗进行了深入探讨。本次大会还举行了《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》和《儿童雾化中心规范化管理指南》的发布仪式,指南及共识的发布将进一步规范儿童哮喘诊治,推动儿科医师临床实践,使儿童哮喘患者受益。现采撷会议精华,以飨同道。
启动会专家合影
中国儿童哮喘现状及应对
上海交通大学附属新华医院鲍一笑教授指出,近40年来,全球范围内儿童哮喘发病率均呈显著上升趋势。1990至2010年间,中国城市儿童的哮喘患病率由1.01%升高至2.32%,同时,中国儿童哮喘患病率存在明显地域差异性。而在应对哮喘患病率升高方面,我国甚至全球还存在着非常大的挑战,国际保障信息系统(ISIS)2000年对亚洲太平洋地区哮喘管理现况调查(AIRIAP)显示,我国仅有6%的哮喘患者使用吸入激素规范治疗。2003年洪建国教授的一项为期3个月针对988例哮喘患儿的调查显示,仅有3%的哮喘患儿达到完全控制,未控制的比例达到53%。申昆玲等在就诊的门诊哮喘患者中做的调研显示,我国2~16岁患儿中哮喘未控制的总体比例为25.6%;11.3%的患儿未使用哮喘控制剂,其中67.9%为自行停药。这意味着要达到儿童哮喘规范化治疗,让儿童哮喘发作得到控制,仍然有非常多的工作要做。
鲍教授表示,个体化医疗应是儿童哮喘未来探索的重点之一。种族和基因多态性可影响哮喘药物的疗效。我国已初步建立儿童哮喘基因预测模型,准确度和灵敏度分别为79.15%和86.00%。环境和生活方式变化是哮喘患病率增高的主要原因,因此实施环境研究和干预有望降低患病率。构建儿童哮喘信息化交互平台是对儿童哮喘规范化管理挑战的应对策略之一,信息化平台可使更多患儿纳入正规化管理,并可利用其探讨中国儿童哮喘的重要临床问题,获得海量真实数据,并借以优化哮喘治疗指南。
年幼儿童哮喘诊治策略
上海交通大学附属第一人民医院洪建国教授在报告中指出,儿童喘息发生率较高且病因多样,由于年幼儿童无法配合肺功能检查等多项检查,直接造成年幼儿童喘息性疾病鉴别诊断困难,目前最常见的喘息性疾病就是儿童哮喘。年幼儿童哮喘的诊断关键点是发作频度、触发因素及实验性治疗的反应。洪教授指出,年幼儿童哮喘的诊治原则为评估、治疗、检测、再评估直至停药观察。全球哮喘防治创议(GINA)推荐根据症状频度和严重度使用缓解药物和控
制药物,并建议对任何严重度的持续哮喘儿童使用家庭雾化在内的长程控制治疗。个体化治疗更符合哮喘临床表现多样的特征,有利于达到最佳治疗效果,最大程度减少药物不良反应和治疗负担。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童,建议以抗哮喘药物诊断性治疗后进行再评估。如部分间歇性哮喘患儿,可适时考虑采用“预干预策略”,即在儿童哮喘发作的窗口期,即开始吸入激素治疗,预防再次急性发作,同时根据发作强度和频度确定长期控制治疗方案。
支气管舒张剂共识解读
洪建国教授对最新发布的《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》进行了解读。他指出,支气管舒张剂是缓解气道痉挛和改善喘息的主要治疗药物。目前临床使用的支气管舒张剂主要包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类和新型支气管舒张剂。以特布他林为代表的短效β2受体激动剂(SABA)是治疗急性支气管痉挛的有效药物。与沙丁胺醇相比,特布他林起效更为迅速,并且效应持续时间较长。同时,特布他林对β2受体具有更强的选择性,因此心血管副作用更小,仅为沙丁胺醇的百分之一。
该共识推荐SABA为治疗儿童急性哮喘发作的首选药物。如具备雾化给药条件,雾化吸入应为首选。对于
咳嗽变异性哮喘,共识推荐临床上可选用SABA雾化溶液雾化、气雾剂吸入或口服药物治疗。与单纯应用
布地奈德相比,特布他林联合布地奈德雾化吸入可更显著减轻咳嗽症状并改善夜间睡眠。对于有哮喘高危因素或有
早产儿肺部疾病史的毛细支气管炎患儿,共识推荐可试用支气管舒张剂,然后观察临床效果,如用药后无改善,则考虑停用。对于支气管肺
发育不良,共识指出,雾化吸入支气管舒张剂可通过松弛支气管平滑肌降低气道阻力并改善通气功能;正压通气暴露增加是使用支气管舒张剂的最佳预测。对于伴有反复喘息病史且哮喘预测指数阳性的喘息性支气管炎患儿,共识推荐可按需使用支气管舒张剂;无反复咳喘病史的患儿也可以试用支气管舒张剂,有效可重复应用,症状无改善则考虑停用。
GINA儿童哮喘策略解读
广州呼吸疾病研究所陈爱欢教授表示,2014版GINA更新了哮喘定义,强调了核实哮喘诊断以减少治疗不足和过度治疗的重要性,并提供了评估哮喘症状控制水平和预后不良危险因素的实用方法。GINA针对≥6岁儿童和0~5岁儿童分别进行了首选治疗方案和备选方案的推荐,并建议以吸入性糖皮质激素(ICS)为各级治疗的基石药物,白三烯受体拮抗剂(LTRA)为备选药物。同时提供了个体化治疗框架;强调考虑升级治疗之前,要先排除吸入方法不正确和依从性不佳等使目前治疗未能获得最大效应的常见问题。
针对5岁以下哮喘患儿,对于初诊或既往没接受控制药物治疗的患儿,GINA建议首选第二级低剂量ICS进行起始治疗;个别症状严重的未控制哮喘患儿,则GINA建议首选第三级即加倍剂量ICS进行起始治疗。对于已启动控制药物治疗的患儿,如哮喘未控制则升级治疗直至达到哮喘控制,如哮喘控制并已维持至少3个月则降级治疗。儿童哮喘的升级方案包括维持升级治疗、短程升级治疗和每日调整,其中短程升级治疗指在病毒感染或季节性变应原暴露期间短程增加ICS剂量,维持1~2周,帮助哮喘儿童平稳度过哮喘的高发季节。哮喘儿童降级治疗要慎重,必须在哮喘完全控制3个月后才考虑,首先弃用合用的药物比如LTRA、LABA等药物,使用吸入激素单药维持,然后逐渐降低ICS剂量,每次不超过25~50%,并观察病情变化,若完全控制3个月后继续减量。
家庭雾化开展模式
目前哮喘等慢性气道炎症性疾病长期治疗状况并不理想,科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后。随着临床上需要长期雾化ICS治疗患儿的增多,家庭雾化吸入治疗模式日益受到关注。上海儿童医学中心殷勇教授同与会者分享家庭雾化在儿科呼吸系统疾病中的应用经验。他指出,家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变,更是个体化治疗和自我管理理念的提升和治疗模式的突破。家庭雾化的疗效与医院雾化一致,且患儿在熟悉的环境中进行治疗,能更好地配合吸入,避免因恐惧造成的哭闹。家庭雾化吸入装置操作简单,给药方式易行,患儿家长易于接受,并可节省家长反复去医院的时间。此外,家庭雾化还具有治疗及时和避免交叉感染等优势。需要长期雾化ICS治疗的儿科患者均可考虑家庭雾化治疗。
家庭雾化吸入治疗可适用于各年龄组儿童,最常见的适应证是儿童哮喘,尤其适用于年幼哮喘患儿的长期维持期治疗。雾化吸入治疗时,由于药物直接进入呼吸道,其药量仅为全身用药量的几十分之一,由此可避免或减少全身给药产生的潜在不良反应。即使有极少量药物经胃肠道吸收进入血液循环,也可在肝脏迅速灭活,从而保证了长期吸入的安全性。家庭雾化吸入治疗的管理包括选择合适的雾化吸入装置、指导家长具体操作、制定简明易懂的雾化吸入治疗方案、病情加重时药物选择及正确使用以及定期随访。(晓方整理)