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儿童哮喘管理学院|支气管肺发育不良患儿的诊治

2017-10-13 来源:医学界儿科频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:既往史:生后考虑NRDS予机械通气约3周,有高浓度氧吸入史。出院后有反复呼吸道感染发作,每次均伴有不同程度喘息。本次病情最为严重。
  糖皮质激素可有效阻止肺功能进一步恶化,在支气管肺发育不良患儿治疗中起着重要作用。然而所需的治疗剂量和疗程目前尚无定论,须在以后的研究中进一步探索。
 
  作者:上海交通大学医学院附属新华医院李京阳
 
  病史简介
 
  患儿,男,10月龄。
 
  主诉:反复咳嗽、喘息近1月。
 
  现病史:
 
  咳嗽:1月前反复咳嗽,为阵发性连声咳,无明显昼夜规律,伴鸣,气喘明显,无明显紫绀,无呼吸困难。
 
  发热:10天前发热(Tmax38.9℃),咳喘加剧,气促明显。
 
  CT示:两肺感染性病变伴局限性肺气肿、肺大泡形成。
 
  外院诊断:支气管肺炎(金葡菌肺炎?真菌性肺炎?)。
 
  治疗:予泰能、万古霉素、罗氏芬抗感染及雾化等。
 
  结果:热平一周仍反复咳嗽、喘息发作,复查CT无明显变化。
 
  既往史:生后考虑NRDS予机械通气约3周,有高浓度氧吸入史。出院后有反复呼吸道感染发作,每次均伴有不同程度喘息。本次病情最为严重。
 
  个人史:患儿系G1P1,313/7周早产,BW:1205g。
 
  母孕史:无殊。
 
  家族史:父母体健,否认家族性过敏史。
 
  查体:
 
  T36.7℃,P112bpm,R40次/分,BP102/71mmHg。
 
  神清,稍气促,反应可,营养中度,发育正常。
 
  咽稍红,双肺呼吸音粗,可及呼气相哮鸣音。
 
  心、腹及神经等各系统(-)。
 
  实验室检查
 
  辅助检查
 
  肺纹理杂乱,条索样实质束造成肺结构变形。两肺多发病灶伴多发低密度影。
 
  肺结构变形:实质束,气囊,肺透亮度,支气管血管束。
 
  肺野透亮度高,可见粗大不规则线条。囊状透亮区散在,支气管血管束紊乱稀少,肺结构异常。
 
  诊断及诊断依据
 
  诊断一:肺炎后
 
  1.患儿病程中反复咳喘1月,10天前出现发热。
 
  2.胸部CT可见两肺感染性病变伴囊腔形成。
 
  诊断二:支气管肺发育不良(BPD)
 
  1.患儿早产、低出生体重儿。
 
  2.生后有长时间机械通气及高浓度氧吸入史,有反复呼吸道感染并喘息发作。
 
  3.胸部CT两肺可见实质束、局限性肺气肿、肺结构紊乱。
 
  治疗及治疗评估
 
  治疗
 
  0.25mg建议6个月,由于家长患儿的依从性差,用药2月后自行停止。
 
  对于缓解期的症状波动,推荐缓解期“一二七”方案治疗:在咳嗽流涕初期(无喘息时)布地奈德1mgbid*7天间隙疗法。
 
  治疗评估
 
  雾化剂量调整的1个月初期,仍有咳喘的轻度发作,加雾化β2受体激动剂后咳喘症状很快缓解。但随着规律雾化的时间延长,虽然在发生感染和季节波动时,患儿会有咳嗽发作,但喘息症状在整个治疗过程中控制理想。
 
  治疗前:肺纹理杂乱,条索样实质束造成肺结构变形。
 
  治疗后10个月:肺纹理结构排列有序,实质束较治疗前明显减少,支气管血管束基本正常。
 
  治疗前:肺野透亮度高,肺结构破坏明显。粗大不规则线条(实质束粗乱)。囊状透亮区散在,支气管血管束紊乱稀少。
 
  治疗1月后:肺野透亮减低,实质束线条较前规则,可见囊腔形成。
 
  治疗22月后:肺野透亮度好,实质束较前变细,数量减少,气囊减少,支气管血管束规则。良好的肺结构遗留下来,结构更加有序。
 
  患儿初诊时年龄小,以后的肺功能情况有待随访。
 
  讨论
 
  支气管肺发育不良(BPD)提示因素
 
  早产儿、低出生体重儿
 
  机械通气及高浓度氧吸入史
 
  生后反复呼吸道感染伴喘息发作
 
  胸部CT
 
  潮气肺功能提示阻塞性通气功能障碍
 
  危害
 
  导致早产儿发病和死亡
 
  延长住院天数
 
  增加再住院风险
 
  影响神经发育
 
  治疗措施
 
  产前糖皮质激素的应用
 
  表面活性物质替代
 
  改善通气方法
 
  优化营养支持
 
  加强PDA的管理
 
  发病机制
 
  该病的发病机理与不成熟肺脏的炎症发生关系密切。发病重要因素有:
 
  机械通气的容量损伤
 
  机械通气的压力损伤
 
  氧中毒
 
  表面活性物质合成减少
 
  感染
 
  肺血流增加
 
  鉴于糖皮质激素具有强有力的抗炎作用,那么全身/吸入激素的使用能有效减少和限制气道炎症反应发生发展。
 
  糖皮质激素的应用效果
 
  2009年对德国223家儿科医院新生儿病区进行的调查显示,46%的儿科医院的新生儿病区应用ICS预防和治疗早产儿BPD,且绝大多数(81%)选择使用布地奈德雾化吸入。
 
  胎龄<32周,BW<1.5kg机械通气的早产儿在生后1天内即规律使用丙酸弗替卡松(500μgbid),其气道阻力和肺顺应性在生后14天时较安慰剂组有显著改善。
 
  对胎龄≤32周的轻中症BPD患儿,使用4周丙酸氟替卡松吸入治疗(125ugbid*3w→125ugqd*1w)能使患儿肺部结构得到显著改善(3.7&plusmn;2.2vs2.8±1.4;P=0.04)。
 
  Arnon在20例辅助通气的早产儿中对布地奈德(600mgbid)的短期疗效研究证明,实验组患儿的吸气峰压、通气有效指数及动静脉氧合差均较对照组有显著改善。
 
  Gupta等发现以肺沉积率40mg/kg/天使用倍氯米松治疗1周能显著减少气道IL-8和IL-1水平。
 
  《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014年修订版)》中提出:对于应用机械通气的早产儿,全身糖皮质激素和吸入ICS可减轻因机械通气所致的气道炎症,防止BPD的发生;且ICS的不良反应明显少于全身激素。
 
  结论
 
  吸入激素能减轻炎症反应,改善肺功能和肺部结构。
 
  本例患儿反复喘息同时存在BPD,规范使用吸入激素雾化治疗有效控制其喘息发作,同时肺纤维化得到改善。
 
  ICS可有效阻止肺功能进一步恶化,在BPD治疗中起着重要作用。
 
  治疗剂量和疗程不明确。
 
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