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慢性哮喘患儿为什么会矮小

2017-10-03 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:哮喘患者因反复发作常有肺功能障碍,低氧血症,是影响小儿生长发育最主要的因素。哮喘治疗常用肾上腺皮质激素静脉应用或口服,部分患者需长期应用含肾上腺皮质激素的喷雾剂以预防哮喘发作
  舟舟,12岁男孩。因矮小7年而就诊。父母身高正常。舟舟从4岁起因患支气管哮喘(简称哮喘)反复发作而长期间隙用激素治疗,身高每年增长3~4厘米。体检:身高130.5cm,体重27kg,面部呈轻度柯兴氏面容,心肺正常。医生认为舟舟矮小与其哮喘反复发作和长期用激素治疗有关。
 
  哮喘是在支气管高反应状态下,由于过敏原或其他因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。目前认为是一种多基因遗传病,受遗传和环境的双重因素影响。患者往往为过敏体质,可有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史,不少患儿家族成员中也有哮喘患者。哮喘的反复发作又与环境因素有关,如呼吸道病毒或细菌感染,吸入花粉或空气中的尘螨以及寒冷刺激等均可诱发哮喘。哮喘的表现往往先有刺激性干咳,伴有呼气性呼吸困难和哮吼声,重者出现烦躁不安或被迫坐位,可伴有腹痛。哮喘发病以夜间为多且更为严重,重症哮喘可呈哮喘持续状态,病情易恶化,表现严重呼吸困难,咳嗽无力,血压下降,出现发绀,甚至死于急性呼吸衰竭。哮喘儿童中6~10%有生长迟缓,其程度与疾病严重性有关。小儿哮喘患者怎么会矮小呢?
 
  哮喘患者因反复发作常有肺功能障碍,低氧血症,是影响小儿生长发育最主要的因素。哮喘治疗常用肾上腺皮质激素静脉应用或口服,部分患者需长期应用含肾上腺皮质激素的喷雾剂以预防哮喘发作,如果皮质类固醇用量大时,生长潜力减低,可发生永久性身材矮小。单用倍氯米松吸入治疗800μg/d,生长抑制不明显。因此,为了不影响正常生长,尽量在短期内控制哮喘后即改为吸入治疗。另外哮喘常常有慢性或反复肺部感染,也可影响生长发育。
 
  中度哮喘不用类固醇治疗者,其生长迟缓是暂时性的,一般除青春期突增延迟外对生长几乎没有影响,最终可达正常成人身高;严重哮喘(每天发作或持续呼吸困难)可引起生长不良。气道梗阻的改善和充分的营养供应对恢复正常生长是必需的条件。
 
  机械通气的应用策略
 
  机械通气的主要目标是避免过高的气道内压和最大限度地减少PHI,改善血气状态。原则上采用定压通气(pressuretargetventilation,PTV)和允许性高碳酸血症(permissivehypercapnia,PHC)。
 
  1.机械通气治疗的时机及方式选择:
 
  (1)无创正压通气:危重症哮喘患者早期可以尝试无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV)治疗。迄今为止,NIPPV在重症哮喘中的应用仍存在争议。
 
  通过双水平正压通气(BiPAP)给予气溶胶型支气管舒张剂能够改善FEV,和呼气流量峰值,说明正压通气能将支气管舒张剂送至更外周的气道。正压通气还能预防支气管痉挛,减少呼吸做功,预防呼吸肌疲劳。
 
  同时,外源性PEEP(extrinsicpositive-end-expiratorypressure,PEEPe)的介入有助于纠正通气/血流比例失调,改善气血交换。在三项前瞻性研究中(共纳入91例患者)发现,早期使用NIPPV能够改善患者FEV1和血气状态,降低住院率。
 
  虽然NIPPV对重症哮喘患者有效,但亦可能会延误气管插管时机。因此,识别哪类患者能从NIPPV中获益很重要。临床上常选取轻到中度呼吸窘迫的患者。
 
  在无明显禁忌证情况下,满足下列任一条即可考虑无创通气:
 
  ①呼吸频率>25次/min;②心率>110次/min;③辅助呼吸肌运动;④低氧血症,氧合指数>200mmHg;⑤高碳酸血症,PaCo2<60mmHg;⑥在至少连续两次雾化吸入沙丁胺醇2.5mg及异丙托溴铵0.25mg的情况下,FEV1占预计值%<50%。
 
  禁忌证可参考表1。哮喘患者的无创正压通气常采用压力支持通气+呼气末气道正压。
 
  起始参数设定一般为吸气压8-12cmH20(lcmH2o=0.098kPa),呼气压4cmH2o,可根据实际情况调整。由于危重哮喘急性发作时常存在一定的PEEPi和呼吸肌疲劳情况,部分患者很难触发呼吸机,因此会直接影响到人机同步和无创通气的辅助效果。
 
  (2)有创通气:气管插管指征:虽经积极治疗,但仍出现以下情况之一者应考虑及早行气管插管:1)心跳骤停;2)呼吸减慢或停止;3)进行性衰竭;4)意识障碍;5)沉默胸;6)纯氧面罩给氧情况下Pao2<60mmHg;或pH<7.2;或PaCo2增高,>55mmHg或以5mmHg/h速度上升;7)呼吸过快,≥40次/min,并发气胸或难以纠正的乳酸酸中毒;8)NIPPV无效患者。
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