九大方法 搞定支气管哮喘的治疗 小儿支气管哮喘的急救

　　九大方法搞定支气管哮喘的治疗

　　支气管哮喘（简称哮喘）是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性反应性疾病。它发病的原因和机制比较复杂，发病的主要危险因素是个体变应体质和环境因素。

　　据相关文献报道，全球的哮喘患者大约有3亿。在我国哮喘患者超过2000万人，支气管哮喘的患病率约在0.5％～5%。哮喘是由多种细胞参与而发生的气道慢性炎性反应性疾病[1]。

　　根据最新的研究显示，世界上已有近3亿的哮喘患者，而且其发病率还在呈不断发展的趋势。与传统的哮喘治疗相比，如今的哮喘治疗有很大的优势。目前，对于哮喘的治疗只是控制症状，尽量保持肺功能，避免气流阻塞而死亡[2]。

　　一糖皮质激素（ICS）

　　常用的ICS口服药物主要有强的松、强的松龙等，静脉药物有地塞米松、甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松等，雾化吸入剂主要有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。ICS的作用机制是增强平滑肌细胞阻受体的反应性，抑制细胞因子生成及炎症细胞的活化、迁移，抑制炎症介质释放。

　　据相关文献报道[3]，ICS可抑制IL-4和IL-5。ICS全身用药有导致骨质疏松、肾上腺皮质功能抑制等，吸入剂可引起声嘶、口咽念珠菌感染。目前布地奈德/福莫特罗粉吸入剂是控制哮喘的较理想新型治疗装置，具有使用方便的优点，只需1支就可维持每日常规治疗。

　　二白三烯受体拮抗剂

　　白三烯是由肥大细胞、嗜酸细胞等炎性细胞合成、释放，具有炎性因子的生物特性，是哮喘发病过程中重要的炎性介质。白三烯受体拮抗剂能选择性地抑制呼吸道平滑肌中炎性介质白三烯多肽的活性，抑制血管通透性增加、呼吸道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，抑制呼吸道高反应性。

　　白三烯受体拮抗剂可单独用于轻度支气管哮喘的治疗，联合其他药物可用于治疗中重度支气管哮喘、阿司匹林支气管哮喘、运动性支气管哮喘、咳嗽变异型支气管哮喘等，其推荐用于伴有过敏性鼻炎的支气管哮喘患者的治疗。

　　三茶碱类

　　茶碱类药物能够有效舒张支气管平滑肌、利尿、强心，使呼吸肌、呼吸中枢产生兴奋，舒张冠状动脉。低浓度茶碱类药物还可以发挥免疫调节剂抗炎的效果，其作为哮喘的缓解药物，在GINA方案迅速缓解药物中为二线药物。常用的有氨茶碱、控（缓）释茶碱[4]。

　　可刺激肾上腺分泌肾上腺素，抵抗腺苷受体。其作用机制是提高平滑肌细胞内CAMP浓度，抑制磷酸二脂酶，达到从而扩张支气管，提高抗炎能力，增强气道纤毛清除功能和呼吸肌收缩的作用。茶碱类药物的优点是疗效可靠，价格便宜目前仍广泛应用于临床。

　　四β2-受体激动剂

　　β2-受体激动剂是控制支气管哮喘发作的首选药物。根据β2-受体激动剂作用时间分为长效和短效两种，长效药物的作用时间10～12h，常用的长效β2-受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗和丙卡特罗等；短效药物的作用时间4～6h，常用的短效β2-受体激动剂主要有特布他林、沙丁胺醇和非诺特曼[11]。

　　β2-受体激动剂主要作用于β2-受体，激活腺苷酸环化酶，减少游离Ca2+，增加环磷腺苷含量增加，达到松弛支气管平滑肌的作用。但长期使用该药可导致部分患者出现快速型心律失常、骨骼肌震颤、低钾血症等副反应，停药或减量后可好转。

　　五抗胆碱能药物

　　抗胆碱能药物如异丙托溴铵、噻托溴铵等，为胆碱能受体拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起支气管舒张作用，并有减少痰液分泌的作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰者。

　　一般与β2-受体激动剂或茶碱类药物联合使用有协同作用，其不良反应为口干、口苦、恶心、心悸、排尿困难、视物模糊等，对前列腺肥大、青光眼、妊娠早期患者应谨慎使用。

　　六抗组胺药

　　如果采用口服的方式服用抗组胺药，它就能够对治疗哮喘起到辅助用药的作用，也能够治疗变应性鼻炎哮喘患者，但是它具有不良反应，尤其是对于成年人来说，比较嗜睡，但是在儿童中却很少出现这种情况，由此可见，采用这种药物治疗儿童，要比成年人好[5]。

　　如果使用阿司咪唑和特非那丁，会导致心血管出现不良反应，因此，在使用此药时应谨慎。根据相关的研究表明，使用孟鲁斯特与同氯雷他定联合治疗，并持续2周，就能够增加FEV1和PEER，这有助于提高哮喘症状评分。

　　七大环内酯类抗生素

　　大环内酯类抗生素对哮喘有一定的治疗作用。临床常用的药物是红霉素，应用抗生素的主要目的是抗感染，用药后可明显改善临床症状和体征，降低呼吸道高反应性和茶碱清除率，兴奋肾上腺皮质，从而刺激类固醇分泌，舒张支气管平滑肌，对支气管哮喘的治疗起到协同作用。[6]

　　八抗IgE单克隆抗体

　　IgE单克隆抗体的作用在于阻断游离IgE与效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面的lgE受体结合，对血清IgE水平增高的支气管哮喘患者，效果较好。

　　近来有学者指出，抗IgE单克隆抗体治疗轻度、中度、重度支气管哮喘急性发作均有效[7]。但抗IgE单克隆抗体需静脉给药，治疗依从性差，且价格昂贵，这限制了其在临床的应用。

　　九基因治疗

　　哮喘具有一个明显的特点，就是有家族聚集倾向的多基因遗传疾病。如果从基因水平筛选哮喘易感人群，就有助于纠正早期患者的免疫功能缺陷。

　　采用哮喘基因治疗的方法比较多，例如基因灭活、基因修饰、基因置换等。纠正药物有抗哮喘基因药物和DNA疫苗。随着技术的发展，基因疗法将会成为治疗哮喘最好的方法。

　　总而言之，采用现有的常规治疗方法，能够很好的控制大部分哮喘患者的症状。但是，也有少数的哮喘患者难以控制，最好的治疗方法是采用标本兼治，而抗炎、对症、免疫疗法，这是目前最为基本的治疗方法。

　　小儿支气管哮喘的急救

　　支气管哮喘是指气道反应性增高及可逆性气道狭窄所致的呼吸困难、咳嗽及喘鸣，是小儿常见的呼吸道疾病。

　　1、诊断程序

　　有反复、突然发作史。

　　哮喘、咳嗽、呼吸困难，重者可有发绀。

　　呼吸流速峰值明显下降。

　　病情严重的患儿必须进行胸部X线检查，以协助诊断。

　　病情严重的患儿应立即进行血气分析，以了解低氧血症及高碳酸血症状况。

　　2、初步处理

　　肾上腺皮质激素

　　急性发作者可口服强的松0.5~1毫克/（千克体重·天），或氢化可的松5~10毫克/（千克体重·天）。

　　患者局部吸入丙酸倍氯米松50~100微克/次，每日三四次。

　　支气管扩张剂

　　口服舒喘灵、博利康尼或美普清。

　　吸入喘乐宁或喘康速。

　　抗过敏药，如酮替芬或息斯敏等。

　　3、哮喘持续状态治疗

　　哮喘严重发作，如经上述完全治疗不能缓解，呼吸困难、发绀（低氧血症）持续24小时以上，称为哮喘持续状态，应予以紧急处理。

　　立即给氧，维持动脉血PaO2（血氧分压）>8.0千帕（60毫米汞柱）。

　　立即进行心率、血压、氧分压监测及动脉血气检测。

　　建立静脉通道，保证水电解质平衡；根据血气分析结果，确定纠正酸中毒药物用量；在未有血气分析前可先用5%碳酸氢钠2毫升/千克体重。

　　立即给予支气管扩张剂

　　气雾吸入：0.5%舒喘灵（1~4岁0.25毫升、5~8岁0.5毫升、9~12岁0.75毫升、12岁以上1毫升），超声雾化吸入。

　　舒喘灵静脉滴注

　　5~10微克/千克体重，以一二十微克/分钟静脉滴入。

　　氨茶碱

　　首剂5~10毫克/千克体重，30分钟静脉滴入，以后给予与排出速率相当的剂量维持，一般1毫克/（千克体重·小时），同时监测血药浓度使其维持在12~18微克/毫升，并根据血药浓度调整维持剂量，如不能监测血药浓度，可给予维持量0.6~0.9毫克/（千克体重·小时）并密切观察其毒副反应。

　　糖皮质激素氢化可的松首次10毫克/千克体重静脉滴入，以后每6小时5~10毫克/千克体重；或使用地塞米松1毫克/（千克体重·天）。

　　异丙肾上腺素

　　必须在经上述治疗充分后无改善方可考虑使用，同时应进行血气分析及持续心电监护下给药。应用此药时停止使用一切β受体兴奋剂；使用时开始以0.1微克/（千克体重·分钟），静滴无效时可15~20分钟倍增剂量，直至6微克/（千克体重·分钟）。在应用过程中临床症状好转，PCO2（二氧化碳分压）下降10%则可维持该剂量滴注，待病情稳定后逐渐减量，维持12~24小时；用药过程中如心率超过200次/分钟应减低速度0.1微克/（千克体重·分钟），有心律不齐者应减少0.2~0.3微克/（千克体重·分钟）。

　　机械通气

　　在严密观察下，经常规药物治疗后，临床症状仍急剧恶化，并出现心率过快，最大呼吸速率下降，肺换气功能障碍加重等，可使用机械通气。一般选用定容性呼吸机。近年来，有人认为高频通气可提高机械通气疗效。对严重的哮喘持续状态应考虑有感染同时存在，应采用抗生素治疗。

　　4、转诊及注意事项

　　一般症状的支气管哮喘患儿可在急诊处理缓解后回家继续治理，或在急诊室进行短暂观察。

　　急诊治疗无效或哮喘持续状态应转至上级医院治疗。（1毫米汞柱＝133.322帕）

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