儿童哮喘家庭雾化支气管哮喘的中医方法

2017-09-17 来源：医学界儿科频道, 杏林学苑标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：雾化吸入糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。

　　儿童哮喘家庭雾化

　　如何科学管理并提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后？

　　吸入型糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物，由于可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，疗效确切。

　　随着临床上需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗患儿的增多，家庭雾化吸入治疗模式日益受到关注。家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变，更是个体化治疗、自我管理理念的提升和治疗模式的突破。目前哮喘等慢性气道炎症性疾病长期治疗状况并不理想，科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后。

　　家庭雾化吸入的优势

　　?在家庭中即可实施雾化吸入治疗，其疗效与在医院雾化治疗一致；

　　?吸入装置操作简单，给药方式简便易行，患儿家长易于接受；

　　?可避免交叉感染；

　　?患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹；

　　?节省家长反复去医院的时间；

　　?喘息出现时，能在家中第一时间给予雾化治疗，避免病情进一步加重；

　　家庭雾化吸入治疗的适应证

　　?需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗的儿科患者均可考虑家庭雾化治疗；

　　?家庭雾化吸入治疗可适用于各年龄组儿童，最常见的适应证是儿童哮喘，尤其适用于年幼哮喘患儿的长期维持期治疗；

　　?哮喘患儿家庭雾化吸入治疗指证：①需要长期控制治疗及急性发作的预干预治疗；②使用储雾罐辅助吸入不配合或疗效不佳；③吸入干粉剂型不配合或疗效不佳；④需要较长时间口服激素者。

　　家庭雾化治疗对儿童哮喘治疗的有效性

　　雾化吸入糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。吸入糖皮质激素的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如β2受体激动剂等。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂可以既抗炎、又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等。

　　家庭雾化吸入治疗的管理

　　?对于家庭雾化吸入治疗的具体实施，必须有一整套完整的宣教资料和治疗计划；

　　?选择合适的雾化吸入装置；

　　?让家长了解雾化吸入装置的性能和原理；

　　?指导家长具体操作；

　　?制定简明易懂的雾化吸入治疗方案；

　　?病情加重时的药物选择及正确使用；

　　?告知雾化治疗的注意事项和雾化机器的日常维护；

　　?制定定期随访的计划

　　支气管哮喘的中医诊疗

　　支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞，包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘属中医“哮病”范畴，是因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征。

　　《全球哮喘防治创议》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中华医学会呼吸病学会哮喘组制订的《支气管哮喘防治指南》给广大医务工作者提出了指导性意见，使哮喘的防治有了可遵循的依据，提高了我国哮喘防治的工作水平。哮喘发作期证候类型以热哮、风哮为主，病位主要涉及肺、脾、肝，病机以气郁、痰阻为特征，常见证候为3期10个证候，即急性发作期的外寒内饮证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、阳气暴脱证；慢性持续期为阳虚饮伏证、气虚痰阻证、气阴虚痰热证；临床缓解期的肺脾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证。与上述证候学研究相对应，哮喘治则治法的总结与研究也多有成果，其中以“风盛挛急”为主要病机特点的风哮证型的确立及“疏风解痉”治法的应用和评价是近年哮喘临床与研究取得的重要成果，并在临床应用中得到验证。上述各期哮喘均可参考本专家共识辨证治疗。

　　诊断要点与鉴别诊断

　　1.1诊断要点

　　（1）多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

　　（2）呈反复发作性，多突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中哮鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　（3）平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可出现动则气喘等。

　　1.2鉴别诊断

　　（1）哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘以气息言，为呼吸急促、喘息气短，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。可以从症状特点及有无复发鉴别两者的不同。

　　（2）哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

　　1.3病因病机

　　哮喘因先天禀赋异常、痰浊内伏，可分为发作期、慢性持续期和缓解期三个疾病阶段，发作期每因外感、饮食、情志、劳倦等因素引发，以致痰阻气道，肺失肃降，风盛挛急而致喘息哮鸣突然发作；慢性持续期则因痰瘀久留，正气受伤，且肝、脾与肺相互影响，气机不畅而致肺气宣降不得复常，表现为喘息哮鸣轻重间作；缓解期则表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰。由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。

　　辨证论治

　　哮病总属邪实正虚之证。发作时以邪实为主，其邪有寒、热、风、痰，当仔细区分其寒热属性及邪气兼夹，注意是否兼有表证，邪实为主亦有正虚表现；慢性持续期则正虚邪实兼有，正虚以气虚为主，邪实则以痰浊为代表，当权衡正邪轻重；而缓解期以正虚为主，其虚在脏腑，应详辨肺、脾、肾之脏腑定位，阴阳之偏虚偏实。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

　　以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，故对哮证的治疗，又当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。

　　2.1发作期

　　冷哮证

　　证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　方药：射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。射干9g，炙麻黄9g，生姜9g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫苏子9g。

　　加减：表寒里饮，寒象明显者，可用小青龙汤，酌配苦杏仁、白芥子、橘红以温肺化饮，降气祛痰；痰涌气逆，不得平卧加葶苈子、紫苏子泻肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多加白芍以敛肺。

　　热哮证

　　证候：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。

　　病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　方药：麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减。炙麻黄9g，苦杏仁9g，黄芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

　　加减：肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰；兼有大便秘结者可用大黄、芒硝、瓜蒌、枳实通腑以利肺；久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当滋阴清热化痰，加南沙参、知母、天花粉。

　　风哮证

　　证候：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脉弦。

　　病机：宿痰伏肺，风邪引触，气道挛急。

　　治法：疏风宣肺，解痉止哮。

　　方药：黄龙舒喘汤（验方）加减。炙麻黄6g，地龙9g，蝉蜕6g，紫苏子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防风9g。

　　加减：若外风引发，鼻塞、喷嚏、流涕重者，加蝉蜕、防风、白芷；若情志不遂，肝郁化风者，用过敏煎（柴胡、防风、蝉蜕、五味子、乌梅、甘草）加郁金、钩藤。

　　喘脱危证

　　证候：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗、苔腻或滑。

　　病机：痰浊闭阻，阳气欲脱。

　　治法：化痰开窍，回阳固脱。

　　方药：回阳急救汤（《医学衷中参西录》）加减。人参20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶苈子16g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，蛤蚧10g。

　　加减：如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3～4.5g，温水送下，或静脉滴注参附注射液。阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加生地黄、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。

　　2.2慢性持续期

　　痰哮证

　　证候：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。

　　病机：肺脾两虚，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失职。

　　治法：健脾化痰，降气平喘。

　　方药：麻杏二三汤（验方）加减。炙麻黄6g，苦杏仁10g，橘红12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫苏子10g，莱菔子10g，白芥子3g，诃子6g，甘草5g。

　　加减：若感受风邪，发作急骤者，加紫苏叶、防风以祛风化痰，僵蚕、蝉蜕祛风解痉；若痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。

　　虚哮证

　　证候：气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

　　病机：哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　方药：平喘固本汤（验方）加减。黄芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫苏子10g，法半夏10g，款冬花16g，陈皮12g，地龙10g。

　　加减：肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配南沙参、麦冬、生地黄、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气。

　　2.3缓解期

　　肺脾气虚证

　　证候：气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡、苔白，脉细弱。

　　病机：哮病日久，肺脾两虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

　　治法：健脾益肺，培土生金。

　　方药：六君子汤（《妇人良方》）加减。党参20g，白术10g，山药10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。

　　加减：表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。

　　肺肾两虚证

　　证候：短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡、苔白，质胖，脉沉细。

　　病机：哮病久发，精气亏乏，摄纳失常。

　　治法：补肺益肾。

　　方药：补肺散（《永类钤方》）合金水六君煎（《景岳全书》）加减。桑白皮、熟地黄各20g，人参、紫菀、五味子各15g，当归、法半夏、陈皮、茯苓各10g，炙甘草6g。

　　加减：肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地黄、冬虫夏草。另可常服紫河车补益肾精。

　　其他疗法

　　3.1针灸

　　①实证常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞、丰隆、膻中、曲池、合谷、外关、商阳、鱼际等。

　　②虚证常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突、气海、关元、膏肓、神阙、三阴交、肾俞、复溜、命门等。每次选穴8～10个，或针或灸，每日1次，10天为1个疗程，中间休息1周。

　　3.2贴敷法

　　参考《张氏医通》白芥子膏贴敷，炒白芥子、延胡索各20g，细辛、甘遂各10g，共研细末，用生姜汁调成糊状。将药糊贴敷于穴位上（双侧定喘穴、双侧肺俞穴、天突穴、膻中穴、双侧中府穴），胶布固定。贴4～6小时后去药洗净，注意防止出现明显的皮肤损伤。

　　调摄与预防

　　4.1生活调摄

　　尽力祛除发病诱因。注意居室空气流通，温度、湿度适宜，避免接触刺激性气体、灰尘、花粉、寒冷空气等。饮食宜清淡而富营养，忌生冷肥甘厚味、海鲜发物、辛辣等食物，戒除烟酒。保持心情舒畅，避免不良情绪的影响。注意适时增减衣物，防止寒冷刺激，预防感冒。

　　4.2加强锻炼

　　劳逸适当，防止过度疲劳，根据身体情况，作适当的体育锻炼，如太极拳、内养功、八段锦、慢跑等，逐步增强体质，以提高抗病能力。

　　4.3健康宣教

　　根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的方式对患者及其家属进行系统教育。并开展长期的管理，提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性。

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