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支气管哮喘的知识 哮喘的治疗

2017-09-17 来源: 心血管时间,脉脉艾灸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。

   心源性哮喘vs支气管哮喘可别傻傻分不清

  在临床工作中,我们经常会碰到呼吸困难的患者。而引起呼吸困难的疾病有许多,比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难(心源性哮喘)等。
 
  疾病不同,处理方案可能截然不同。
 
  比如,心源性哮喘时吗啡可以起到立竿见影的效果,但如果患者呼吸困难不是心衰导致的,而是由支气管哮喘引起,那吗啡可能就是致命的。
 
  肾上腺素对危重哮喘引起的呼吸困难是救命的,但对心源性呼吸困难患者则可能是致命的。因此,鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。
 
  定义与机制
 
  支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
 
  心源性哮喘,又称心源性喘息,即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时,舒张末压增高,随着左心室舒张末压升高,左心房及肺静脉压也增高,使肺毛细血管压升高,导致肺淤血、肺水肿,从而引起呼吸困难,呼吸增快可达每分钟30~40次,重者可有哮鸣音,称之为「心源性哮喘」。
 
  从概念上可以看出,支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别,支气管哮喘是一种慢性炎症病变,而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。
 
  但两者的临床表现极为相似,均表现为呼吸困难,肺部听诊有哮鸣音。然而,处理不当可能会危及患者生命。那么,如何鉴别呢?
 
  鉴别要点

  1.病史
 
  心源性哮喘多见于中老年患者,一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。
 
  而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史,且好发于春秋季节。
 
  2.症状
 
  支气管哮喘为呼气性呼吸困难,重者可表现为端坐呼吸,咳白色泡沫;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰,但基本很难见到,如果出现粉红色泡沫样痰,心源性哮喘可能性大。
 
  3.体征
 
  主要是针对心肺体征进行检查,支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼吸音延长,严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,双肺满布哮鸣音,肺底闻及湿罗音,心界扩大,听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音,另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。
 
  当然,这些体征大多数也并非绝对,比如重度哮喘也会出现端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音,所以只是相对而言,只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘,但支气管哮喘心脏体征相对较少,如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。
 
  4.辅助检查

  1)脑钠肽(BNP)
 
  BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值,BNP<100pg/ml,心衰可能性极小,BNP>400pg/ml,心衰可能性极大。但BNP位于100~400pg/ml之间的仍较难鉴别。
 
  2)动脉血气分析
 
  哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰,血气分析的鉴别意义可能不大,但对治疗有一定的指导作用。

  3)胸片
 
  胸片提示心影增大,两肺门阴影增加,不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。
 
  4)心电图
 
  心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。需要注意的是,急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难,但一张心电图往往无法断定NSTEMI,需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。
 
  5)超声心动图
 
  心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等,心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。
 
  治疗策略
 
  鉴别诊断明确之后,治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药(β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类)。
 
  心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位(取坐位,双腿下垂)、高流量吸氧、吗啡(3~5mg静注)、利尿(呋塞米20~40mgiv)、扩血管、强心等。
 
  虽然,我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别,但临床实际远比理论复杂。
 
  如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查。
 
  至于能否使用糖皮质激素,教材和指南均未提及,在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利,因为激素增加水钠储留、升高血压,可能加重心衰。
 
  哮喘不怕怕,三伏天这样灸,冬天不发病!
 
  支气管哮喘是严重威胁人类健康的一类疾病,具有反复发作的特点,其发作有明显的季节性,我们从2006年开始,对反复发作的支气管哮喘患者于特定穴位施行艾灸,取得了显著的预防效果。对其中资料比较完整的63例进行小结,现报告如下。
 
  1、资料与方法
 
  一般资料:63例均为门诊患者,其中男37例,女26例,年龄19~68岁,平均42岁,病程最短3年,最长20年,治疗当年春季均有支气管哮喘发作,所有入组病例均符合支气管哮喘的诊断标准。在治疗和观察过程中,除中重度支气管哮喘发作外,不使用糖皮质激素。
 
  治疗方法:治疗时间为每年的6~9月份,选取双侧定喘穴、肺俞穴、肾俞、足三里穴位,将艾条点燃采用温和灸熏烤,每穴5~10分钟,每3天1次,1个月为1疗程。
 
  疗程前后测血清IgE水平和内皮素(ET)的水平变化。分别统计用药前1年内和用药后1年内支气管哮喘发作的人数、次数及程度。
 
  2、结果
 
  治疗前发作频率:发病1次的39例,发病2次的15例,发病3次的9例,发病率100%。
 
  治疗后发作频率:发病1次的13例,发病2次的3例,发病3次的1例,发病率26.98%。
 
  治疗前:ET(ng/L)58.95&plusmn;16.23,IgE(IU/ml)524±89
 
  治疗后:ET(ng/L)33.15±14.43,IgE(IU/ml)327±97

  3、讨论
 
  中医认为哮喘的发生系由宿痰内伏于肺,复因外感、饮食或情志劳倦等诱因而诱发,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急,多属本虚标实之证,其本虚主要为肺脾肾三脏亏虚。
 
  冬病夏治根据“天人相应”的观点,三伏天是人体气血最旺盛的时期,此时,通过扶正祛邪的治疗,不仅能强壮机体,而且能祛除人体内的宿邪,而达到预防作用。
 
  定喘穴是古人的经验穴,肺俞为肺气输注之处,能顺利通畅肺气,清利化痰定喘止咳,有研究表明肺俞可改善肺功能,肾俞补先天之本,足三里调节阴阳平衡,针刺可降低氧自由基,抑制炎症介质的释放缓解支气管痉挛而达到治疗哮喘之作用。诸穴配伍具有化痰平喘,扶正固本之功能。
 
  当机体接触变应原时,IgE合成增加,可促使肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎症细胞释放炎症介质增多,导致哮喘的发作。ET是一种强烈的血管和支气管收缩剂,肺内含量极高,作用强且持久,能促进支气管和血管平滑肌收缩并促进黏膜腺体分泌。抑制ET和IgE的表达可防治哮喘的发作。
 
  本结果显示艾灸可减少哮喘发作的次数和发作的程度,艾灸后其ET和IgE血清含量较艾灸前明显减少,说明艾灸可预防哮喘发作,可能是通过减少ET和IgE表达而发挥作用的。
 
  总之三伏天艾灸定喘、肺俞穴、肾俞及足三里可有效防治哮喘。
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