小儿哮喘，你对症了吗？再忙也不要错过呢！

　　支气管哮喘(bronchialasthma)简称哮喘病，是儿科常见的呼吸道疾病之一。目前认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病，许多细胞在其中起到重要作用，如淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等，并伴有非特异性气道反应明显增高，以气道的高反应性(BHR)为主要临床特征的一种多因性疾病。在临床上主要表现为反复可逆性的喘息和咳嗽发作，胸闷、呼吸困难，这些症状常是可逆的，但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应与重视。

　　症状特征

　　儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入变应原诱发，起病较急。

　　哮喘发病初主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一。轻者无气急，双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长；重者出现严重的呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现。体检时可见三凹征。呼气时肋间饱满，叩音两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，表现有明显的肺气肿存在，全肺可闻及哮鸣音，如支气管渗出较多，可出现湿性啰音，严重病例由于肺通气量极少，两肺哮鸣音可以消失，甚至听不到呼吸音。哮喘一般自行或给予药物后缓解。

　　本病为反复发作，部分病人有明确的季节性，夜间发病较多。发作间歇期，多数患儿症状可完全消失，少数患儿有夜间咳嗽、自觉胸闷不适。

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　　婴幼儿哮喘的特点

　　(1)日间或夜间咳喘明显，运动后加重。

　　(2)病理上以黏膜肿胀、分泌亢进为主，哮鸣音音调较低。

　　(3)对皮质激素反应相对较差。

　　(4)易患呼吸道感染。

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　　儿童哮喘的特点

　　(1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。

　　(2)发病季节与变应原类型有关。

　　(3)有明显的平滑肌痉挛，哮鸣音音调高。

　　(4)对糖皮质激素反应较好。

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　　咳嗽变异性哮喘的特点

　　(1)长期咳嗽，无喘息症状。

　　(2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。

　　(3)抗生素治疗无效。

　　(4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效。

　　(5)部分患儿存在呼吸道过敏。

　　(6)一些患儿最终发展成支气管哮喘。

　　用药治疗

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　　喷射雾化方案

　　(1)应用原理：通过高压气体冲击液体，产生雾滴，它具有雾滴直径均匀、大小适中(1～5μm)、对液体中药物成分无影响等优点。

　　(2)应用原则：

　　①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用，拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快，但维持时间短；抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢，但维持时间较长，因而两者合用有互补作用。

　　②如要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入量。

　　③要严格掌握用药剂量，用药期间注意心血管方面副作用的产生。

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　　GINA治疗方案

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　　制定的GINA：

　　1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即。全球哮喘防治的创议〃(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)，用来规范缓解期哮喘的治疗：

　　①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级(表1)。

　　②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量(表2)。

　　③然后每间隔3个月，对哮喘患者重新进行评估分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量，病情加重者加量，好转者减量，直到最小维持量；因而这一方案又称阶梯式治疗。

　　④除吸入性糖皮质激素外，还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症，减少糖皮质激素用量。

　　⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。

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　　吸入糖皮质激素(GCS)种类：

　　吸入性GCS治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有一个亲脂基团的置换。

　　①重要特性：当GCS甾体核的D环上用亲脂基团替代可得到3种重要特性：

　　A.与GCS-R有非常高度的亲和性，这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。

　　B.吸入GCS后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。

　　C.全身吸收后，易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS除了较强的脂溶性外，还需要一定的水溶性。

　　②GCS的局部/全身作用的比例取决于：

　　A.药物在气道中的局部活性。

　　B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。

　　C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。

　　③吸入性GCS：目前临床上常用的吸入性GCS有以下三大类：

　　A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。

　　B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快，肝脏通过两种代谢途径进行代谢，首过代谢为90%，半衰期2.8h。

　　C.氟替卡松(FluticasonePropionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只通过一种代谢途径，首过代谢为100%，半衰期8～14h。长半衰期增加了反复用药的危险性，可导致组织内药物高浓度；长半衰期可能与其高亲脂性有关，可增加组织结合和分布容积。

　　应用吸入糖皮质激素应注意根据年龄选择合适的吸入装置，以增加吸入效率(表3)。

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　　白三烯受体拮抗药：

　　白三烯是人体三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代谢产物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4；其中LTC4、LTD4和LTE4被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因为它们都包含一个硫醚连接的肽，是20世纪70年代末发现的所谓“慢反应物质(SRS-A)”，主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产。

　　预防护理

　　只要能够合理的规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

　　哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下部分：

　　1.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。

　　2.制定哮喘长期管理的用药计划。

　　3.制定发作期处理方案。

　　4.定期随访保健。

　　5.增强体质，增强抗病能力。

　　预后

　　哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后，能够达到长期稳定。尤其是儿童哮喘，通过积极而规范的治疗后，临床控制率可达95%。青春期后超过50%的患者完全缓解，无需用药治疗。个别病情重，气道反应性增高明显，或合并有支气管扩张等疾病，治疗相对困难。个别病人长期反复发作，易发展为肺气肿，肺源性心脏病，最终导致呼吸衰竭。从临床的角度来看，不规范和不积极的治疗，使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素。