三种情景四大快招：如何鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重？

2017-04-05 来源：呼吸时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：如果是严重心衰患者，端坐呼吸，但血氧仍可能保持95%左右。观察气促、肺部啰音的严重程度，和血氧的配比关系，对气促的鉴别诊断很有帮助。

　　支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别诊断，是再经典不过的鉴别题目。然而，在临床工作中，碰到支气管哮喘要和心源性哮喘鉴别的情况，实际上很少。

　　事实上，常与心源性哮喘演「对手戏」的是COPD急性加重（AECOPD），这在急诊入院的患者以及友科急会诊的患者中非常常见，偶尔甚至引起心内科和呼吸科会诊医生各执一词、争论不下的情况。

　　为什么AECOPD与心源性哮喘两者的鉴别既常见又有难度呢？

　　首先，两者发病率都较高（COPD的发病率远远高于支气管哮喘）。两者有相似的发患者群，均常见于老年患者。其次，有相同的加重诱因，肺部感染是COPD或心衰最主要的加重因素。再者，两者有相似的症状和体征，均表现为气促，双肺干湿啰音，血氧下降。

　　这些因气促急诊入院或急会诊的患者，常病史不清、检查不全、病情危重，急需马上明确诊断给予治疗。在这里，想与大家分享一些个人临床体会，讲究的是快准兼顾，大部分是「私货」，大家甄别着看，觉得好的就带走。

　　假如有数小时以上的时间去判断

　　（即生命体征尚平稳的患者）

　　如果患者生命体征尚平稳，只是呼吸频率增快，低流量吸氧下血氧有95%以上。那么临床医生将有充裕的时间进行鉴别。鉴别诊断就变得相对简单而有把握。除了病史体查外，我们有充裕的时间做以下3个事情。

　　1.BNP和NT-proBNP

　　BNP和NT-proBNP应该是AECOPD与心衰最具价值的鉴别指标。BNP的阴性预测值很好，为0.94～0.98，也就是说BNP阴性的患者有94%～98%的可能性不是心衰。换言之，BNP阴性的气促，考虑AECOPD可能性极大。

　　这里需要注意的是，BNP在急性心衰时也需要生成的时间。比如，原心功能正常，急性心肌梗死引起的心衰，一开始BNP可以不高，随后逐渐升高。因此，BNP阴性，仍高度怀疑心衰的患者，可于4~6小时后复查BNP。

　　相反，BNP阳性预测值则一般，在气促急性发作中为0.66～0.67，就是说BNP升高有三分之一不是心衰。肺部感染、AECOPD、房颤房扑（COPD常见的心律失常）均可使BNP升高。因此，BNP升高，提示心衰可能性较大，也不排除是AECOPD。

　　2.床边胸片

　　气促绝大部分与心肺相关，床边胸片显示心肺影像，显得非常重要。

　　心源性哮喘：肺门浓密，甚至呈蝴蝶状，双肺渗出以内带中带为主，心影增大。

　　AECOPD：肋间隙增宽，透亮度增加等肺气肿表现。

　　还可以看到可能的肺部感染的情况。决定抗生素使用。

　　这里的关键点是内科医生要会自己阅片。

　　3.床边心脏彩超

　　直接评估心脏功能，如EF下降，则考虑心衰可能性大。当然，如果EF正常，也不排除是EF保留的心衰。需要与其他证据结合来判断。

　　假如有1~2个小时的空间去判断

　　（即生命体征为边缘状态的患者）

　　急诊入院或急会诊的患者，给医生「慢条斯理」一步步去鉴别诊断的机会是不多的。假如患者生命体征为边缘状态，气促及肺部啰音明显，心率及呼吸频率增快，就需要尽快处理。

　　某医生如果说先吸着氧，等BNP结果，或者等床边胸片结果才给予治疗，那么他的同僚可能投来「鄙视」的眼光，患者的病情也可能会在等待的过程中急转直下。因此，这时需要更快的手段。除了内科的基本功，还有两个帮手。

　　1.动脉血气

　　动脉血气一般一小时内可回报结果，特殊科室如ICU、CCU等可能有自己的血气分析仪，结果就更快。主要看二氧化碳分压。心源性哮喘患者虽双肺有干啰音，但仍通常表现为过度通气，二氧化碳分压低。而AECOPD常有二氧化碳储留。

　　这里需要注意的是，有二氧化碳储留的绝大部分有COPD，但没有二氧化碳储留并不能排除COPD。

　　2.高敏肌钙蛋白

　　高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标，可在1~2小时内出结果。临床上可能忽视的是，急性心衰常有小量的心肌损害和坏死，高敏肌钙蛋白因其高度的敏感性，也可以作为心衰的提示指标。在很多急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T或I）有轻度的升高。

　　因此，如高敏肌钙蛋白有轻度的升高，考虑心源性哮喘可能性大。

　　假如需要立即做出判断

　　（生命体征不平稳的患者）

　　如果患者端坐呼吸，痛苦面容，气促明显，双肺大量干湿啰音，血氧下降。这时就别想着等抽血结果了，考验的是临床基本功。本文的重点，讲究的是「快」字。以下是个人的几点体会。

　　1.病史

　　COPD和心衰的病史固然不同，能够仔细询问当然有很好的鉴别意义。其中最重要的鉴别点应该是有无反复咳嗽、咳痰的病史，如有提示COPD。

　　然而这时候采集病史效率是低下的，患者本人正在气促无法交流，家属提供的「二手」资料又不一定准确。这时，如能翻到既往就诊的旧病历，了解确切病史，将有很大帮助。

　　2.体征

　　危急的时候关注关键的体征线索。

　　AECOPD：桶状胸，听诊呼吸音减弱，呼气相延长。其中呼吸频率增快了呼气相还明显延长最有意义。

　　心源性哮喘：叩诊心界增大。因为彩超的普及，目前很少常规去扣心界。其实扣心界非常快捷好用，如心脏浊音界左缘超过左锁骨中线很多，应高度怀疑心脏增大，考虑心衰。

　　而有些体征鉴别作用不太大：

　　端坐呼吸，在重症AECOPD的患者也会强迫的端坐体位。

　　双下肢浮肿：COPD合并肺心病患者可出现双下肢浮肿。

　　明显的血压升高、心率增快等不单见于心衰，在AECOPD时也非常常见。

　　3.思辨血氧下降程度

　　这是本人比较特别的一个体会。通常来说，同样严重的气促及肺部啰音情况，心衰导致的血氧下降会明显轻于AECOPD。

　　举个例子，严重COPD稳定期的患者，测血氧可以只有90%而没有明显气促。AECOPD发作的时候血氧可轻易掉到90%以下，甚至70%~80%。相反，如果是严重心衰患者，端坐呼吸，但血氧仍可能保持95%左右。观察气促、肺部啰音的严重程度，和血氧的配比关系，对气促的鉴别诊断很有帮助。

　　该现象其实容易理解，血氧的高低，取决的是肺部的通气换气功能，而不是心功能。心源性哮喘引起血氧降低的机制是先引起肺水肿，间接地引起肺换气的障碍，甚至通气障碍。而AECOPD患者本身有肺部病变，加重时直接导致通气和换气功能障碍的加重。因此，同样的疾病严重程度，AECOPD血氧下降更明显。

　　这里分享两个笔者通过血氧进行鉴别诊断的病例。

　　（1）老年女性，因泌尿系结石，梗阻性肾病入外科。气促数日，查NT-proBNP5000pg/ml，遂叫会诊。查看后发现，患者可以平卧，呼吸频率增快约30次/分左右，双肺少许湿罗音，低流量吸氧血氧90%。考虑双肺啰音很少，如为心衰如此少的啰音不能解析血氧的明显降低。建议行胸部CT平扫+增强排除肺部病变。CT结果回报为肺栓塞。肺栓塞表现为气促低氧血症，但肺部啰音很少，与心衰不同。

　　（2）老年女性，风湿性心脏病病史，因气促入心内科，呈端坐呼吸，面罩吸氧血氧为85%~88%，心律为房颤伴快速心室率，BNP为12000pg/ml，双下肺湿啰音。入院后考虑心衰，立即予速尿、西地兰等处理后，次日气促明显好转，呼吸较平顺，但高流量吸氧血氧仍低，为90%。考虑合并肺部情况可能，行胸部CT平扫+增强结果回报为肺间质纤维化。肺间质纤维化为长期慢性病程，患者耐受后血氧较低也不会有明显气促，velcro啰音注意和心衰的湿罗音鉴别。

　　4.床边心电图

　　床边心电图，是笔者非常喜欢使用的工具，快捷方便，10分钟就能拉出图纸。名曰「心」电图，其实既能看心，也能看肺。

　　COPD常引起肺心病，心电图可有如下改变：（1）顺钟向转位（如V1-V2呈QS，V3呈rS波，后r波逐渐增高）（2）肺性P波，P波高尖。（3）电轴右偏。还有其他改变不再赘述，笔者觉得这3点最为好用，有比较好的特异性。

　　典型的肺心病心电图

　　至于心源性哮喘的心电图可见：（1）PtfV1加深（2）陈旧性心肌梗死相关的病理性Q波（3）ST段明显抬高或压低，提示ACS（4）完全性左束支。这四点是常用的观察点。

　　以上四大快招，病史、体征、血氧以及心电图希望能帮助大家用最短的时间准确鉴别AECOPD和心源性哮喘。

　　总结

　　当然，在临床实际中，众多手段是一体的，碰到气促的患者，笔者一般遵循以下流程：

　　（1）吸氧监护，采集病史体征。

　　（2）抽血：BNP，肌钙蛋白（评估心衰，排除心梗），D-二聚体（肺栓塞），血气，血常规（评估是否用抗生素）。

　　（3）做心电图，约床边胸片。

　　（4）根据病史、体征、血氧、心电图四个线索得出初步诊断，后再通过BNP、胸片等结果等进行印证。