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这样治哮喘?谨防闭锁肺综合征

2017-04-05 来源:呼吸时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:哮喘急性发作时肺部已经存在过度充气状态,合并气胸时,仅靠査体确诊较为困难,明确诊断须借助X线检査或诊断性胸穿抽气。

   病例分享[1]:

 
  男性,43岁,因反复发作气喘5年、加重2天入院。2008年3月中旬因受凉后气喘发作,频繁使用硫酸沙丁胺醇气雾剂,症状无缓解,并有加重。
 
  既往外院曾诊断支气管哮喘。查体:神志模糊,烦躁不安,张口呼吸,大汗,口唇及肢端发绀。颈静脉怒张,回流征阴性,有奇脉。双肺呼吸音低,未闻及哮鸣音,呈沉默肺。HR115次/分,WBC11.0X109/L。
 
  血气分析:pH7.02,Pa0248mmHg,PaCO2100.5mmHg。ECG:窦性心动过速,偶发房早,肺型P波。
 
  临床诊断:
 
  ①支气管哮喘发作;②闭锁肺综合征;③肺性脑病;④Ⅱ型呼吸衰竭。入院即给予气管插管机械通气、高流量给氧,大剂量糖皮质激素(甲泼尼龙1g)及氨茶碱(0.8g/d)解痉,亚胺培南/西司他丁1.0g,1次/8h抗感染,碳酸氢钠纠正酸中毒,补液(2800?4000mL/d),并间断使用肌松剂,间断吸,24h后患者神志逐渐清醒,自主呼吸恢复。
 
  闭锁肺综合征(LLS)是指临床上持续或频繁、过量吸入异丙肾上腺素或同类交感神经兴奋性气雾剂,不但未能舒张支气管平滑肌,缓解支气管哮喘,反而使支气管疼挛加重,造成哮喘持续状态,甚至死亡,死亡率较高,且不为肾上腺素、氨茶碱、间歇正压通气,甚至肾上腺糖皮质澈素所缓解的一种临床综合征,是支气管哮喘危重临床类型[2]。
 
  本病例中,中年男性,反复发作气喘已有5年,本次因加重而入院。患者有支气管哮喘病史,出现哮喘持续状态,反复大量应用沙丁胺醇气雾剂,肺部听诊呼吸音低,未闻及哮鸣音,这一系列的临床表现,可考虑闭锁肺综合征。
 
  闭锁肺综合征的诊断要点:
 
  ①有反复大量应用异丙肾上腺素类药物的病史;②有哮喘持续状态的临床表现;③ECG出现肺型P波;④肺部X线检查双肺透亮度增加,且吸气相与呼气相透亮度无变化;⑤对异丙肾上腺素、茶碱类及正压通气疗效差。
 
  闭锁肺综合征的鉴别诊断[2]
 
  闭锁肺综合征(LLS)是临床危重症之一,治疗不及时可导致患者死亡,因其与重症哮喘有不少相似之处,故临床上易误诊。重症哮喘具备下述特点:
 
  ①哮喘严重持续,发作频繁;②夜间哮喘症状频繁;③因哮喘体力活动受限,言语不流利;④PEF或FEV1<60%预计值,变异率>30%。
 
  此外,还需与以下疾病鉴别:

  心源性哮喘
 
  是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘,其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。两者鉴别要点为:
 
  ①病史:支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史;心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。
 
  ②发病年龄:支气管哮喘多见于育少年;心源性哮喘多见于中老年。
 
  ③发病季节:支气管哮喘多好发于春秋季节;心源性哮喘的发病季节性则不明显。
 
  ④肺部体征支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音,若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音,有大量粉红色的泡沫痰。
 
  ⑤心脏体征:支气管哮喘无心脏病基础者正常;心源性哮喘者可见左心增大、奔马律及病理性杂音。
 
  ⑥胸部X线检査:支气管哮喘肺野淸晰或透亮度增高;心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
 
  ⑦有效治疗药物:支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱;心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氣茶减。
 
  自发性气胸
 
  当哮喘患者出现下列情况时应警惕并发气胸的可能:
 
  ①病情加重发生于剧烈咳嗽等促使肺内压升髙的动作之后。②出现原发病无法解释的严重呼吸困难伴刺激性干咳。③哮喘加重并出现发绀、突发昏迷、休克。④正规的平喘治疗后症状不缓解者。⑤一侧哮鸣音减低或消失、气管移位者。
 
  哮喘急性发作时肺部已经存在过度充气状态,合并气胸时,仅靠査体确诊较为困难,明确诊断须借助X线检査或诊断性胸穿抽气。
 
  一旦患者出现上述症状,应尽早行胸部X线检査,对高度怀疑而胸片无改变的隐蔽气胸,可进一步行胸部CT检查,以确定气胸的部位、范围。病情紧急时可行诊断性穿刺,及早明确诊断,挽救患者的生命。
 
  中央型肺癌
 
  中央型肺癌压迫支气管狭窄也可出现气短喘息,呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音,并且解疼抗炎疗效欠佳。但此种哮喘多伴咯血,痰中检测到癌细胞,CT、MRI等可鉴别。
 
  闭锁肺综合征的治疗
 
  ①停止使用拟交感类药物及β受体阻滞剂[3]。
 
  ②早期大剂量应用糖皮质激素是抢救成功的关键。
 
  ③足量的茶碱类药物。
 
  ④通畅气道,纠正缺氧。对于有肺性脑病者可人工通气,高流量给氧。
 
  ⑤纠正酸中毒,充分补液。酸中毒时可给碳酸氢钠。大量补液,稀释痰液,利于排痰,纠正脱水。
 
  ⑥积极控制感染,选用强有力的抗生素。
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