哮喘持续期治疗：这些「问题处方」你可能开过

　　支气管哮喘（以下简称哮喘）根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。大多数患者会在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现，分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期，这就是慢性持续期。

　　治疗哮喘有两个主要目的：一是有效控制急性发作，减轻症状，降低哮喘死亡率。二是减少或防止发作，防止发生不可逆气流受限，保持正常活动和改善生命质量[1]。

　　治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。

　　缓解药物指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。

　　医生在处理处于慢性持续期哮喘的病人时，应以控制药物为主，如发生急性发作，可暂时使用缓解药物，待病情稳定后，继续使用控制药物。小编在这整理三个治疗哮喘持续期的处方[2]，大家看看都有哪些问题。

　　病例1：

　　男，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般春秋季出现。

　　实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。

　　听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示FEV1为预计值的82%。

　　诊断：哮喘慢性持续期Ⅱ级（轻度持续）。

　　处方：

　　1.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷用法：必要时，每次200μg，吸入。

　　2.博利康尼2.5mg×30片。用法：每次2.5mg，每日3次，口服。

　　用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。

　　病例1分析：

　　患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。

　　该患者处于哮喘第Ⅱ级（轻度持续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，该级哮喘长期治疗：方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素（≤500μg倍氯米松或相当剂量其他吸入激素），必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症。

　　而该患者所用药物为吸入性短效β2选择受体激动剂和口服β2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。

　　建议：

　　给予布地奈德吸入剂每次200μg，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状。

　　病例2：

　　女，23岁，公司职员。反复气喘2年，发作1周来院门诊。2年前因接触花粉后出现胸闷、气喘症状，此后时有发生，一般春季出现。

　　实验室检査：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近1周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白黏痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。

　　肺功能示：FETV1为预计值的93%。患者平素无烟酒嗜好，无其他基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。

　　诊断：哮喘慢性持续期Ⅱ级（轻度持续）。

　　处方：

　　1.二丙酸倍氯米松气雾剂25μg×200喷，用法：每次250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷，用法：必要时，每次200μg，吸入。

　　3.复方甲氧那明胶囊×40粒，用法：每次2粒，每日3次，口服

　　4.复方磷酸可待因溶液150mL×1瓶，用法：每次10mL，每日3次，口服。

　　5.富马酸酮替芬片1mg×40片，用法：每次1mg，每日2次，口服。

　　3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰黏不易咳出，且明显咽痛。

　　病例2分析：上述处方存在以下问题：

　　1.重复用药问题

　　复方磷酸可待因溶液和复方甲氧那明胶囊都为复方制剂，其组成如下：

　　复方磷酸可待因溶液含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。复方甲氧那明胶囊含那可丁（7mg/粒）、氨茶碱（25mg/粒）、马来酸氯苯那敏（2mg/粒）、盐酸甲氧那明（12.5mg/粒）。

　　两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。

　　中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆减作用可以导致口干、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出、口干、咽痛。

　　酮替芬具有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用，进一步加重了口干、咽痛等不良反应。

　　2.对症治疗问题

　　该患者有黏痰，不易咳出，应当用祛痰药，如氨溴索等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。若患者咳嗽剧烈，也可联合使用祛痰药和止咳药。

　　复方磷酸可待因溶液中有中枢止咳药可待因，且复方甲氧那明胶囊含止咳药那可丁，使止咳作用进一步加强，影响痰液排出。

　　建议：

　　1.二丙酸倍氯米松气雾剂25μg×200喷，用法：每次250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷，用法：必要时，每次200μg，吸入。

　　3.盐酸氨溴索片30mg×40片，用法：每次30mg，每日3次，口服。

　　病例3：

　　女，42岁。反复气喘10年，春季常见。1周前受凉后气喘发作，几乎每天都有症状，有2次夜间发作。支气管扩张试验（+）。

　　肺功能示：FEV1：为预计值的77%。患者无其他基础疾病。对海鲜及乙醇过敏，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

　　诊断：哮喘慢性持续期Ⅲ级（中度持续）。

　　处方：

　　1.沙美特罗/氟替卡松吸入剂50/250μg×60吸，用法：每次50/250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷，用法：必要时，每次200μg，吸入。

　　1个月后门诊复诊，近2周哮喘控制良好，日常活动正常，未发生过呼吸困难，夜间也无发作，未使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示：FEV1为预计值的94%。

　　调整治疗方案：

　　1.沙美特罗/氟替卡松吸入剂50/100μg×60吸

　　用法：每次50/100μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇气雾剂100μg×200喷，用法：必要时，每次200μg，吸入。

　　2周后患者门诊复诊，诉气喘再次发作。

　　病例3分析：

　　该患者吸入沙美特罗/氟替卡松250μg,每日2次。1个月后，症状缓解，哮喘控制得分为25分，达到完全控制已有2周。但GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级治疗。因此该患者降级过快，导致哮喘再次发作。

　　建议：

　　继续沙美特罗/氟替卡松吸入剂每次50/250μg，每天2次吸入，达完全控制3个月后，换用低剂量沙美特罗/氟替卡松吸入剂每次50/100μg，每天2次吸入。