5岁男童哮喘发作，用药后病情加重？

　　主要症状及体征

　　性别：男

　　体格状况：5岁

　　【主诉】以“咳嗽1天、喘息4小时”于2009年12月22日急诊入院。

　　【简要病史】患儿入院前口服阿奇霉素、阿莫西林等抗生素治疗。

　　【既往史】既往有间歇性咳嗽、哮喘病史半年余，曾多次用青霉素、头孢类抗生素静滴或口服治疗，未出现过过敏反应，未进行过糖皮质激素吸入治疗。对奶制品高度过敏。

　　【家族史】家族中祖母有哮喘病史。

　　【查体】T：37.2℃，P：123次/min，R：22次/min，BP：105/45mmHg，W：16kg，经皮FiO288%。体格发育正常，营养欠佳，神志清，抱入病房，精神差，喘憋状，呼气性呼吸困难，面色略发青，口唇发绀，咽部轻度充血，扁桃体Ⅱ度，无化脓灶，颈无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音略减低，可闻及哮鸣音，心率123次/min，心音有力，无杂音，腹部未见异常。四肢末梢发绀。

　　【辅助检查】外周血象：WBC10.2*10^9/L，N0.58，L0.42。胸部X线片示：双肺纹理略增重。

　　入院诊断

　　1.支气管哮喘急性发作（重度持续），2.扁桃体慢性增生性肥大

　　治疗经过

　　入院后值班医生给予鼻导管吸氧，同时静脉滴注①地塞米松5mg加入5%GS50ml，②阿奇霉素注射液170mg加入5%GS200ml，因烦躁不合作吸氧，给静脉推注苯巴比妥钠50mg，③清开灵10ml加入5%GS200ml。

　　在开始治疗2小时候后咳嗽减轻，哮喘缓解，缺氧体征改善，经皮FiO2达95%，四肢末梢转红，安静入睡。当输注清开灵组即将完毕时哮喘再度加重，FiO2<90%，轻度烦躁，改为面罩吸氧，万托林1ml+布地奈德0.5mg氧化雾化吸入，30min后呼吸困难渐渐缓解，缺氧体征逐渐减轻，经皮FiO2>90%，情绪安静，停止吸氧，但仍然持续轻度哮喘。

　　次日继续静脉用药治疗：第一组液仍输注阿奇霉素（剂量同前）无特殊反应，第二组，甲基强的松龙40mg，加入5%GS150ml静脉滴注20min后全身出现大片风团样皮疹伴瘙痒，并再次哮喘加重、呼吸困难，呼吸道分泌物增多，面色口唇发青，FiO2<85%，立刻停输甲强龙，并皮下注射肾上腺素0.16mg，再次持续面罩氧化雾化万托林加布地奈德，约60分钟时症状开始缓解，全身皮疹开始消退，停止氧疗。

　　180min后哮喘基本控制，皮疹完全消失，呼吸正常，面色红润，精神好转，能下地活动。后改为口服强的松5mg，tid、头孢克污25mgtid，化痰止咳顆粒回家治疗3日，同时按哮喘Ⅲ——Ⅳ指导用糖皮质激素长期吸入治疗。随访3个月哮喘无发作而降级处理。

　　最后诊断

　　1.支气管哮喘急性发作（重度持续），2.扁桃体慢性增生性肥大，3.甲级强的松龙过敏

　　病例分析

　　哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病，也是最常引起儿童缺席日托、急诊和住院的慢性疾病。哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的慢性炎症导致气道高反应性。

　　当接触多种剌激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复喘息、气促，胸闷、咳嗽等症状。严重者引起喘憋、呼气性呼吸困难、发绀，低氧血症和高碳酸血症，最后导致呼吸衰竭而危及生命。

　　哮喘的常见危险因素主要为包括暴露于变应原（如屋尘螨、动物、蟑螂、霉菌等）烟草和生物燃料烟雾、呼吸道（病毐）感染和情绪紧张。2009年新修订版全球哮喘防治创议（GINA）《5岁及以下儿童哮喘管理和预防指南》制定了哮喘的评估、分级和治疗。根据《哮喘指南》，哮喘急性发作重度，首选吸入速效β2受体激动剂和全身应用糖皮质激素以使哮喘尽快缓解，改善低氧血症和高碳酸血症。本例在应用甲强龙后竟发生过敏反应，使病情反而加重，属罕见。分析：这可能与机体在一定时期处于极度高敏状态有关。