讲座回顾(下)-《哮喘诊后自我管理》---广医二院张弋主任

下面来介绍些常见的哮喘高危人群以及哮喘的类型。

哮喘的类型，有典型的哮喘和不典型的哮喘，典型的哮喘可以看到有胸闷，气喘，咳嗽等等症状，而哮喘的体征是什么呢？就是两肺可以听到哮鸣音；而经过抗哮喘治疗是有效的缓解或自行缓解。这是一个典型的哮喘，典型的哮喘相对来说是比较容易诊断，在临床上是常见的。

那不典型的哮喘，又包括什么呢？不典型的哮喘就没有典型哮喘的症状和体征，也就是没有前面说到的胸闷、气喘、咳嗽等症状，两肺没有听到哮鸣音，那没有这些症状和体征我们是怎么诊断的呢？这我们就需要通过一些肺功能的检测来帮助我们来诊断。其中不典型的哮喘包括咳嗽变异性哮喘、隐匿性哮喘、胸闷变异性哮喘。 

这个图表是介绍常见的哮喘的高危人群，我国在14岁以上的一个流行病调查中就发现有哪些是高危人群。

这个图表就包括了一些高危因素，其中就包括吸烟、非母乳喂养，遗传因素，而遗传因素里就说如果家人里面有哮喘、过敏性鼻炎、慢阻肺、花粉症或过敏性肺炎等，那么他孩子患哮喘的可能性是比较大的。再如果本身有其他合并症，比如患有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，一些气道结构性疾病，比如慢阻肺等，其患哮喘的也比较大。而肥胖和饲养宠物也是哮喘的高危因素。大家可以从这个表里看看自己属不属于哮喘的高危人群。

目前常常引发哮喘发作或加重哮喘最常见的症状就包括哮喘、胸闷、咳嗽、咳痰等。（更多的请看上图），其中咳嗽是最容易被忽视但也是最常见的引发哮喘发作或哮喘加重的症状之一，在临床上，因为咳嗽引发哮喘发作或哮喘较重而就医的也是比较多的，所以家长、患者不要因为没有喘息、胸闷症状，就掉以轻心。

这个是2016哮喘指南的诊断流程，其实不单只是哮喘，其实在呼吸科里面有很多疾病都是有一个诊断流程。

这个诊断流程大家可以看看，详细的我不介绍这个诊断建议交给我们呼吸科的大夫来做。

上图是典型的哮喘的一个诊断标准，刚才我已经提到了一些，哮喘的诊断包括可变的呼吸道症状史，即哮喘的临床症状和体征，还有就是气流受限的检查（具体看上图）。只要符合上图的症状和体征，同时满足气流受限检查中的任一条，并排除其他疾病，即可诊断为哮喘。

上一幅是介绍了典型的哮喘诊断，那么非典型的哮喘是怎么诊断呢？接下来我以咳嗽变异性哮喘为例给大家介绍，首先患者有一个慢性的咳嗽病史，也是说他至少有两个月以上的咳嗽，我们叫慢性咳嗽，还有在实验室检查中符合我刚才说的支气管激发或舒张试验阳性或者峰流速的平均变异率是大于百分之十，如果没有这个的话，可以先做诊断性治疗，也就是抗哮喘治疗，如果有效，我们也可以诊断他是咳嗽变异性哮喘。

接下来介绍一个支气管激发试验的。这是怎么测定怎么计算呢？其实大家可以不用管，如果有兴趣可以了解下，那作为患者在做这个激发试验之前需要准备些什么呢？可以看下上图的红色部分，如果你现在在服用茶碱类、β2激动剂\抗胆碱药物或者吸入糖皮质激素,那就需要停用12小时，才可以做这个试验，而如果是在口服糖皮质激素、抗组胺药的话，就要停服48小时候才能做这个试验。

这个支气管舒张试验呢，部分患者不适合做前面讲的支气管激发试验的时候，可以做这个支气管舒张试验，同样的，大家需要知道的是，在做这个实验之前，需要做什么。患者做这个实验前6小时需要停用一些药物，包括短效β2激动剂，如果服用茶碱或口服β激动剂的需要在12小时内停用这些药物。而如果是长效或缓释剂型的支气管舒张剂则应停用24h。

这个是峰流速的日变异率检测方法，刚才讲的支气管激发试验和舒张试验是只能在医院里面做的，这个峰流速测定可以在家里面做，如果有条件的人，可以自行在家中检测，还有做个图表，来计算每日的这个变异率。

除了上面讲的三个方法外，那还有没有其他相关的检查可以来帮助诊断呢？答案当然是肯定的。我们还可以做一些肺功能的测定，还可以检测痰液中的嗜酸粒细胞的计数，呼出气NO的检测还有变应原皮试和血清特异性IgE测定。这些在一些比较有条件的大医院才能做的。

那刚才提到了的这些相关的检测有什么意义呢？大家可以看这张图，一个肺通气功能测定是有助于一个支气管哮喘的诊断，还可以来评估哮喘的严重的程度，而检测痰液可以帮助了解到哮喘患者气道的炎症情况，有助于对哮喘治疗的方案的修改。而测定呼出气中NO也是一样，可以评估哮喘的炎症情况，有助于哮喘治疗的方案制定等等。最后就是变应原皮试或血清IgE测定，这个可以帮助判断一些导致哮喘发生或加重的危险因素，帮助患者去避免接触这些危险因素。

很多患者来就诊的时候都会问，“张医生，我的哮喘是不是很严重？”那我是怎么去判断的呢？从这幅图上面可以看到，我们是通过那个FEV1数值（一秒用力呼气容积）还有一个峰流速的数值来判断的，哮喘可以分为4级，如果有做肺功能检查的人通过相应上图的指标就可以判断哮喘是处于哪个级别了。具体介绍因时间关系我在这里就不详细介绍，大家可以看这个图就从中判断下。

刚才再讲的时候我留意到有人提问关于哮喘治疗的问题，现在我来讲讲，其实哮喘的治疗是一个阶梯式的治疗，就是按不同程度的哮喘选用相应的药物治疗。

就说第一级，我们是用短效的β2受体激动剂，因为第一级别的患者他是不经常发作的，平均一两个月才发作一次，我们这些这个相应的治疗是按需治疗，有发作的时候才治疗，没发作的时候像普通人一样。

第二级我们的治疗，从图上就可以看到，发作的时候还是按上面讲的使用短效β2受体激动剂缓解，平时选用白三烯受体激动剂，就是患者经常看到的孟鲁斯特，也是顺尔宁来治疗，还可以选用低剂量的ICS，ICS就是平时说的吸入糖皮质激素，这两种可以选择使用的。而通常来到门诊就诊的患者中第三级是多见的。

这种情况我们一开始会选用低剂量ICS+LABA, 即吸入糖皮质激素和长效的支气管扩张剂，也是我们常见到，使用到药品，商品名有的叫舒利迭、信必可、辅舒酮等等的。除了上面讲的使用到的药物，有时候你会看到在我的处方也会加上顺尔宁或者茶碱缓释片这些。都是可以从上面这个阶梯治疗表格上看到。

在第四种情况下，我们就会选用中剂量ICS+LABA来治疗，那中等剂量和低剂量一般是这样的呢？低剂量一般是一天两次，每次一喷，中等剂量是每天两次，每次两喷的，（具体的使用剂量，请当面咨询医生或查看处方），还有也会加上顺尔宁，或者茶碱缓释片。而第五级的时候，那就要全身使用激素了，比如口服最低剂量的糖皮质激素或者静脉注射糖皮质激素了。

在这里说强调说明下吸入糖皮质激素，吸入糖皮质激素在哮喘的治疗中是有很重要的地位的，他被定义为哮喘治疗的基础，所以看过我的处方，都会以吸入糖皮质激素+长效的支气管扩张剂为基础，加上顺尔宁、或者茶碱等等。

其实很多人一听到激素就很头痛，很抗拒，的确，如果全身使用糖皮质激素的话，确实带来很多副作用，包括胃肠道出血啊、骨质酥松、满月脸等等许许多多的副作用。但是为什么我们还是建议使用这个糖皮质激素呢？因为这个吸入性糖皮质激素是只有局部作用，理论上这个是不进入血液里面的，它只在气道的上皮吸收，所以吸入激素相对于全身用激素来说，安全性高很多。

很多的临床调查都发现，试验者每天吸入第一次中等剂量的激素是不会出现明显的全身反应，目前也没有证据表明吸入这个糖皮质激素会增加肺部的感染率，包括肺结核，所以这里也说下，在有活动期肺结核的哮喘患者可以在抗痨的同时用ICS治疗。

而吸烟的人需要戒烟，因为吸烟会降低吸入糖皮质激素的效果，所以吸烟的人在戒烟的同时还需要给予比较大剂量的吸入激素才能控制症状。

我相信很多人都关心这个问题，就是什么时候减量？怎么减量？就我了解，我很多患者来的时候会说，我的症状已经控制一段时间了，我就慢慢地减下来，减下来之后，也没有什么不舒服，那这里我提供一些减量的原则，看下下面的图片。

看上图的前两段，如果满足情况，就可以进行减量治疗，而在第二段中确定维持哮喘控制的最低治疗级别是什么意思呢？就是说意味着用最低的剂量维持治疗，甚至如果你长期不发作的可以停用一段时间，如果发作了，就需要用回去。（具体您是否符合停药，请咨询就诊医生）

这是减量的原则，而大部分患者都是用ICS和LABA联合使用来治疗的，那么怎么样来减量呢？

当哮喘控制三个月以上，最佳的减量方法就是将激素剂量减少一半，并长期使用这个长效的β2受体激动剂，但市面上很多激素是和支气管扩张剂连在一起的，怎么减量呢？由于广告问题，如果需要可以到我们医院咨询。

第二步呢，如果激素减半后仍能维持控制，那就可以开始考虑停用那个长效的β2受体激动剂。上面的步骤比较繁琐，说白了，其实可以直接地先慢慢的将量减下来，就不一定说先减激素后减激动剂的，而大部分的患者都是使用这种方法减下来。

刚才我介绍的是一个典型的哮喘的治疗，那如果是咳嗽变异性哮喘呢？这个治疗其实跟典型的哮喘治疗原则是一样的，也是使用哪个吸入性的糖皮质激素加上支气管扩张剂。

由于时间问题，本次的讲座科普到这里截止了。谢谢大家的参与。